三、诊断与监测

　　(一)休克的诊断

　　凡遇病人大量失血，重度感染或严重创伤时，应考虑到休克发生的可能性。临床观察中，如病人精神兴奋、烦躁不安、冷汗不止，心率加速，脉搏细速，脉压缩小，尿量减少，即可诊断为休克。若神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、四肢发凉、口渴不已、呼吸浅快、脉搏细速、血压下降【收缩压低于9.33kPa(70mmHg)】时，病人已进入休克抑制期。所以诊断休克的主要依据，根据它的临床表现。

　　2.诊断休克的主要依据

　　A.临床表现

　　B.脉率变快

　　C.血压下降

　　D.动脉氧分压<60nmfflg

　　E.尿少

　　2.答案：A

　　(二)休克的监测

　　1.一般监测

　　(1)精神状态　神志清、反应好→脑灌注够，神志淡漠、头晕眼花或改变体位时晕厥→循环血量不足

　　(2)肢体温度色泽　反应体表灌注：温暖、干燥、指压松开迅速转红→灌注好，否则→休克

　　(3)血压　代偿期可正常，收缩压<90 mmHg，脉压<20 mmHg →休克;血压回升脉压增大→休克好转

　　(4)脉率　脉搏细速早于血压下降→休克可能，血压回升之前出现脉搏清楚手足温暖→休克好转。休克指数(脉压/收缩压mmHg):0.5→无休克，超过1~1.5→休克，>2→休克严重

　　(5)尿量　<25ml/h，比重高→肾血管收缩或容量不足;血压正常尿量少比重低→急性肾功能衰竭(ARF)，尿量稳定在30ml/h以上→休克纠正

　　【真题】7.血压下降在休克中的意义为

　　A.是诊断休克的唯一依据

　　B.是休克最常见的临床表现

　　C.是估计休克程度的主要指标

　　D.是组织细胞缺氧的主要指标

　　E.是休克最早的指标

　　答案：C

　　试题点评：血压在休克代偿期可正常或稍高，脉压缩小。

　　2003年考题：

　　判断休克已纠正除血压正常外，尿量每小时至少应稳定在(　)

　　A.25ml以上

　　B.30ml以上

　　C.40ml以上

　　D.50ml以上

　　E.60ml以上

　　答案：B

　　9.肱动脉收缩压下降至多少kPa以下时肾小球滤过基本停止

　　A.8.0kPa

　　B.9.OkPa

　　C.10.OkPa

　　D.11.0kPa

　　E.12.OkPa

　　9.答案：A

　　2.特殊监测

　　特殊检测的方法有：中心静脉压(CVP)，肺动脉楔压(PCWP)，心排出量和心脏指数(CO/CI)，动脉血气分析，动脉血乳酸测定，DIC实验室检查。

　　(1)中心静脉压(CVP)休克监测中最常用的项目

　　正常5-10cmH2O

　　低血压时

　　CVP<5cmH2O →血容量不足。

　　CVP>15cmH2O→心功能不全、肺血管过度收缩或肺循环阻力增加。

　　CVP>20cmH2O →充血性心力衰竭的表现。

　　【真题】27.休克病人动态监测中心静脉压值为25 cmH2O，表示

　　A.肺梗塞

　　B.静脉血管床过度收缩

　　C.肺循环阻力增加

　　D.血容量不足

　　E.充血性心力衰竭

　　答案：E

　　【真题】10.休克监测中最常用的项目是

　　A.心脏指数

　　B.血气分析

　　C.肺动脉楔压

　　D.中心静脉压

　　E.心排出量

　　答案：D

　　【真题】4.女，85岁，因大量呕血、黑便送来急诊。既往有冠心病，肾动脉硬化。立即给予输血、补液及相应的止血措施。对此患者指导液体入量及输入速度最有意义的参考指标是

　　A.中心静脉压

　　B.肘静脉压

　　C.血压

　　D.心率

　　E.尿量

　　答案：A

　　试题点评：中心静脉压代表了右心房或胸腔段腔静脉内压力的变化，在反映全身血容量及心功能状况方面比动脉压要早，患者高龄，大量输血补液后易出现循环超负荷，因此A是最适合的选项。

　　7.血容量不足时中心静脉压往往低于多少(cmH20)

　　A.14

　　B.12

　　C.10

　　D.8

　　E.5

　　答案：E

　　(2)肺动脉楔压(PCWP)

　　肺动脉压(PAP)：10-22mmHg

　　PCWP：6-15mmHg，其增高表示肺阻力增加;若PCWP> 30→肺水肿;CVP不高而PCWP增高：慎输液(控制入量和速度)，降肺阻力。

　　(3)心排出量和心脏指数(CO/CI)

　　休克时心排量一般都降低， 但感染性休克时可增高。

　　心脏指数(CI)正常值：3.20±0.20L/(min/平方米)。

　　外周血管阻力(SVR)=(MAP-CVP )/CO，正常值：100-130kPa.S/L

　　(4)动脉血气分析

　　PaO2:75-100mmHg

　　PaCO2:35-45mmHg(正常按40计算)

　　pH:7.35-7.45

　　休克时，PaCO2一般都较低或正常。通气良好而PaCO2超过 45-50mmHg→肺功能不全。PaO2低于60mmHg，吸纯氧后无改善→ ARDS。

　　(5)动脉血乳酸测定

　　正常值：1-2mmol/L。

　　休克时，乳酸盐浓度会持续升高则表示病情严重。

　　(6)DIC实验室检查

　　血小板少于80×109/L，纤维蛋白原少于1.5g/L，

　　凝血酶原时间延长3秒以上，可确诊为DIC。

　　四、治疗原则

　　①尽早去除引起休克的原因;

　　②尽快恢复有效循环血量;

　　③纠正微循环障碍;

　　④增进心脏功能和恢复人体的正常代谢。

　　(一)一般措施：控制出血、应用休克裤、保持呼吸道通畅、抬高头部和下肢。

　　(二)补充血容量：BP、CVP、尿量是严密观察的指标，根据其变化来调节补液的量和速度。

　　(三)积极处理原发病：扩容基础上清除病灶，必要时手术治疗。如腹部损伤,肝脾破裂等。

　　(四)纠正酸碱平衡失调：必要时应用碱性药物纠酸，休克早期不用碱性药物，休克纠正后可自行改善。

　　(五)心血管药物的应用：少用缩血管药物，扩容基础上用扩血管药。

　　(六)治疗DIC、改善微循环：扩容扩血管，必要时应用肝素或抗纤溶药物。

　　(七)皮质激素：感染性或严重休克-减轻细胞损伤，减少炎症介质和细胞因子释放。为避免影响免疫功能和引起应激性溃疡，多采取大剂量短时间应用，一般不超过72小时。