2014年中医执业医师：中医基础理论3

　　11. 脾的主要生理功能

　　1. 主运化(是指脾具有把饮食水谷转化为水谷精微和津液，并把水谷精微和津液吸收、转输到全身各脏腑的生理功能。)

　　(1)运化水谷：

　　对饮食物的消化和吸收，实际上是在胃和小肠中进行，但必须依赖于：

　　①脾的运化功能， 才能将水谷化为精微。

　　②和转输和散精功能。才能把水谷精微“灌溉四旁”和布散至全身。“饮入于胃,游溢精气,上输于脾.脾气散精,上归于肺”

　　饮食物由胃传入小肠的食糜，经脾气的作用进一步消化后，则分为清浊两部分。其精微部分，经脾气的激发作用由小肠吸收，再由脾气的转输作用输送到其他四脏，分别化为精、气、血、津液，内养五脏六腑，外养四肢百骸、皮毛筋肉。所谓“脾为孤脏，中央土以灌四傍”;所谓“脾主为胃行其津液者也”。(脾的传输和散精功能)

　　“脾为孤脏，中央土以灌四傍”;

　　(2)运化水液：“诸湿肿满，皆属于脾” “肺为水之上源，肾为水之下源”。由于脾位于人体中焦，故在水液代谢中起着重要的枢纽作用。

　　脾的运化功能不仅是脾的主要生理功能，对于整个人体的生命活动，亦至关重要。故，脾为“后天之本”、“四季脾旺不受邪”、“百病皆由脾胃衰而生也。”

　　2. 主统血(是指脾具有统摄血液在经脉内运行防止逸出脉外的功能。)

　　“五脏六腑之血，全赖脾气统摄。” “心主血，肝藏血，脾能统摄于血。“脾裹学，温五脏”

　　脾气统摄血液的功能，实际上是气的固摄作用的体现。

　　由于脾主升清，在习惯上，多以便血、尿血、崩漏等称作脾不统血。其出血特点是：出血时间长，颜色浅淡，多发生在人体之下部。

　　3. 主升清(升清的内涵：即是指水谷精微和水液上输于心、肺等脏，通过心、肺的作用化生气血，以营养濡润全身。即“脾气散精，上输于肺”)

　　脾主升清的功能主要体现于以下两个方面：

　　1. 将水谷精微上输心肺头目：“脾宜升则健” “清气在下，则生飧泄。”

　　2. 维持内脏位置的相对恒定：“中气下陷证”

　　* 水谷精微的转输和布散依赖于：脾的升清和肺的宣发功能。

　　12. 脾与形、窍、志、液、时的关系

　　1.在体合肉，主四肢

　　* 脾在体合肉，是指脾气的运化功能与肌肉的壮实及其功能发挥之间有着密切的联系，“脾主身之肌肉。”

　　全身的肌肉，都有赖于脾胃运化的水谷精微及津液的营养滋润，才能壮实丰满，并发挥其收缩运动的功能，“脾主运化水谷之精，以生养肌肉，故主肉。”

　　* 脾胃的运化功能失常，水谷精微及津液的生成和转输障碍，肌肉得不到水谷精微及津液的营养和滋润，必致瘦削，软弱无力，甚至痿废不用。

　　健脾胃生精气是治疗痿证的基本原则，“治痿独取阳明”。

　　* 四肢是人体之末，故又称“四末”。人体的四肢，同样需要脾胃运化的水谷精微及津液的营养和滋润，以维持其正常的生理活动，故称“脾主四肢”。

　　四肢的功能正常与否，与脾气的运化和升清功能是否健旺密切相关。

　　四肢的营养输送，全赖于清阳的升腾宣发。故有“清阳实四肢”(脾主运化和升清)、“四肢皆禀气于胃而不得至经(径至)，必因于脾乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”

　　2.在窍为口，其华在唇

　　* 脾开窍于口，是指人的食欲、口味与脾的运化功能密切相关。口味的正常与否，全赖于脾胃的运化功能，即是脾的升清与胃的降浊是否正常。

　　“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣。”

　　* 脾之华在唇，是指口唇的色泽可以反映脾气功能的盛衰。“脾之合，肉也;其荣，唇也。”

　　3.在志为思

　　“因志而存变谓之思。”思虽为脾志，但与心神有关，故有“思出于心，而脾应之”之说。

　　思虑过度，或所思不遂，会影响机体正常的生理活动，最主要影响气的运动，导致气滞或气结。“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”

　　4.在液为涎

　　涎为口津，即唾液中较清稀的部分，由脾精、脾气化生并转输布散。

　　涎具有保护口腔黏膜，润泽口腔的作用，在进食时分泌旺盛，以助谷食的咀嚼和消化，故有“涎出于脾而溢于胃”

　　13. 肝的主要生理功能

　　1. 主疏泄(肝主疏泄，是指肝气具有疏通、畅达全身气机，进而促进精血津液的运行输布、脾胃之气的升降、胆汁的分泌排泄以及情志的舒畅等作用。)

　　肝气的疏泄功能，反映了肝为刚脏及肝气主动、主升的生理特点，是维持肝脏本身及相关脏腑的功能协调有序的重要条件。

　　肝气疏泄功能，主要表现在以下几个方面：

　　(1)调畅气机(最根本)

　　肝的生理特点是：肝为刚脏，主升、主动

　　(2)促进血液与津液的运行输布：亦有赖于气的升降出入运动。

　　(3)促进脾胃的运化功能：一般来说，肝对脾胃运化功能的影响，有如下两方面：一是促进脾和胃正常的升降。二是分泌胆汁，以助消化。

　　脾胃的运化功能正常与否的一个极重要环节，是脾的升清与胃的降浊之间是否协调平衡。而肝的疏泄功能正常是脾胃正常升降的一个重要条件。

　　(4)调畅情志：“百病生于气也。”肝具有调畅情志的功能，实际上是调畅气机功能所派生的。

　　(5)促进男子排精与女子排卵行经：

　　2. 主藏血(是指肝脏具有贮藏血液、调节血量和防止出血的功能。)

　　(1)涵养肝气： 肝贮藏充足的血液，化生和涵养肝气，使之冲和畅达，发挥其正常的疏泄功能，防止疏泄太过而亢逆。

　　(2)调节血量： 肝贮藏充足的血液，可根据生理需要调节人体各部分血量的分配。

　　“人卧血归于肝”， “肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。何者?肝主血海故也。”

　　(3)濡养肝及筋目:如肝血不足，不能濡养目，则两目干涩昏花，或为夜盲;若不能濡养筋，则筋脉拘急，肢体麻木，屈伸不利。

　　“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”

　　(4)为经血之源：肝贮藏充足的血液，为女子月经来潮的重要保证。

　　女子以血为本，肝藏血充足，冲脉血液充盛，是其月经按时来潮的重要保证。肝血不足时，可见月经量少，甚则闭经。

　　(5)防止出血：肝主凝血以防止出血。“肝者，凝血之本。”

　　气有固摄血液之能，肝气充足，则能固摄肝血而不致出血;又因阴气主凝，肝阴充足，肝阳被涵，阴阳协调，则能发挥凝血功能而防止出血。

　　因此，肝的调节血量功能，必须是藏血和疏泄功能之间的协调平衡，才能完成。“肝属木，木气冲和调达，不致郁遏，则血脉得畅。”肝的疏泄功能和藏血功能是相辅相成、相互为用的。肝主疏泄关系到人体气机的调畅，肝主藏血关系到血液的贮藏和调节，故二者密切的关系就体现为气与血的和调。

　　“随神往来者谓之魂”，“魂之为言，如梦寐恍惚，变幻游行之境，皆是也。”“肝藏血，血舍魂。”

　　14. 肝与形、窍、志、液关系

　　1.在体合筋，其华在爪

　　“诸筋者，皆属于节。” 肝精肝血充足则筋力强健，运动灵活，能耐受疲劳，并能较快地解除疲劳，故称肝为“罢极之本”。“肝主身之筋膜”

　　老年人动作迟缓，运动不灵活，动则容易疲劳，就是由于肝精肝血衰少，不能养筋之故。“丈夫……七八肝气衰，筋不能动。”

　　* 肝精肝血不足，筋不得濡养，还可出现手足震颤、肢体麻木、屈伸不利等征象。“血虚生风”

　　* 又如邪热过盛，燔灼肝之筋脉，耗伤肝之精津，使筋不得滋养，也会出现手足震颤、抽搐，甚则角弓反张等表现。“热极生风”

　　以上两者的治疗大多从肝着眼，“诸风掉眩，皆属于肝。”

　　2.在窍为目

　　目为视觉器官，具有视物功能，故又称“精明”。“夫精明者，所以视万物、别白黑、审短长”

　　“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精，精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束;裹撷筋骨血气之精而与脉并为系，上属于脑，后出于项中。”后世在此基础上发展了“五轮”学说，为眼科疾病的辨证论治奠定了理论基础。

　　3.在志为怒

　　“怒则气逆，甚则呕血及飧泄”

　　* 大怒伤肝：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”

　　* 郁怒伤肝：“郁怒伤肝”

　　属郁怒者，当以疏肝解郁为治;属大怒者，当以平肝降逆为治。

　　“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。”“治怒为难，惟平肝可以治怒，此医家治怒之法也。”

　　4.在液为泪

　　如肝血不足，泪液分泌减少，常见两目干涩;如风火赤眼，肝经湿热，可见目眵增多，迎风流泪等。此外，在极度悲哀的情况下，泪液的分泌也可大量增多。

　　15. 肾的主要生理功能

　　1.藏精，主生长发育生殖与脏腑气化

　　(1)藏精：肾藏精，是指肾具有贮存、封藏精气的生理功能。“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”

　　肾中精气的来源有三：①先天之精②水谷之精③受五脏六腑之精气而藏之。

　　①先天之精来源于父母的生殖之精，是禀受于父母的生命遗传物质，与生俱来，藏于肾中。“生之来，谓之精。” “两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精。”

　　② 后天之精来源于ⅰ脾胃化生的水谷之精，人出生后，机体由脾胃的运化作用从饮食物中摄取的营养物质，称为“后天之精”。

　　ⅱ以及脏腑生理活动中化生的精气通过代谢平衡后的剩余部分，藏之于肾。“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”

　　(2)主生长发育和生殖：肾中精气的主要生理效应是促进机体的生长、发育和逐步具备生殖能力。

　　“女子七岁，肾气盛，齿更发长。 丈夫八岁，肾气实，发长齿更。

　　二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。 二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。

　　三七，肾气平均，故真牙生而长极。 三八，肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极。

　　四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮。 四八，筋骨隆盛，肌肉满壮。

　　五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。 五八，肾气衰，发堕齿槁。

　　六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。 六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白。

　　七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。 七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极。

　　八八，则齿发去。”

　　这一段论述，首先，明确指出了机体生、长、壮、老、已的自然规律，与肾中精气的盛衰密切相关。人出生后随着肾精及肾气的不断充盈，产生天癸。

　　天癸，是肾精及肾气充盈到一定程度而产生的一种精微物质，具有促进人体生殖器官的发育成熟和维持人体生殖机能的作用。

　　天癸来至，女子月经来潮，男子出现排精现象，说明性器官已经成熟，具备了生殖能力。

　　其次，明确地指出了以“齿、骨、发”的生长状况，作为观察肾中精气盛衰的标志，亦即作为判断机体生发育和衰老的标志。

　　此外，对于防治某些先天性疾病、生长发育不良、生殖机能低下和防止衰老等，有普遍意义。

　　(3)推动和调节脏腑气化：

　　肾气也主要属先天之气，与元气的概念大致相同，故为脏腑之气中最重要者，称为脏腑之气的根本。

　　肾气也涵有阴阳两种成分：

　　肾阴是其中具有凉润、宁静、抑制、凝结等作用的部分，肾阳为一身阳气之本，“五脏之阳气，非此不能发”，即促进“有形化无形”的气化过程。

　　肾阳是其中具有温煦、推动、兴奋、宣散等作用的部分。肾阴为一身阴气之源，“五脏之阴气，非此不能滋”，“无形化有形”。

　　肾阴与肾阳对立统一，协调共济，则肾气冲和畅达。

　　肾精以先天之精为主，可称为元精或真精。肾气为肾精所化，与元气、真气的概念大致相同。

　　肾气所分化的肾阴称为元阴、真阴，肾阳称为元阳、真阳。“真”、“元”等。肾阴肾阳又称为“五脏阴阳之本”。

　　在病理变化过程中，尤其是各脏之精、气、阴、阳不足的病变，最终必然会累及到肾之精、气、阴、阳，故有“久病及肾”之说。

　　2.主水

　　肾主水，是指肾中精气的气化功能，对于体内津液的输布和排泄，维持体内津液代谢的平衡，起着极为重要的调节作用。“肾者水藏，主津液。”

　　津液的代谢是在肺、脾、肾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱等脏腑的共同参与下完成的。

　　但各脏腑之气必须在其阴阳协调平衡的状态下才能正常参与水液代谢，而肾气分化的肾阴肾阳是各脏腑阴阳的根本。

　　* 肾中精气的蒸腾气化，实际上是主宰着整个津液代谢，肺、脾等内脏对津液的气化，均依赖于肾中精气的蒸腾气化;

　　特别是尿液的生成和排泄更是与肾中精气的蒸腾气化直接相关，而尿液的生成和排泄，在维持体内津液代谢平衡中起着极其关键的作用，故肾主水液。

　　“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕肿。胕肿者，聚水而生病也。”

　　3.主纳气

　　肾主纳气，是指肾气有摄纳肺所吸入的自然界清气，保持吸气的深度，防止呼吸表浅的作用。

　　* 人体的呼吸功能，虽为肺所主，但必须依赖于肾的纳气作用。“呼出心与肺，吸入肾与肝。”

　　* 肾的纳气功能，实际上就是肾的闭藏作用在呼吸运动中的具体体现。从理论上来说，肺吸入之清气，必须下达于肾。

　　“肺为气之主，肾为气之根。肺主出气，肾主纳气。阴阳相交，呼吸乃和。若出纳升降失常，斯喘作焉。”

　　16. 肾与形、窍、志、液、时的关系

　　1. 在体合骨，生髓，其华在发

　　* “肾生骨髓。” “肾主身之骨髓。” “其充在骨” “脑为髓之海。” “诸髓者，皆属于脑。”

　　“髓海有余，则轻劲多力，自过其度;髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”

　　“肾者，作强之官，伎巧出焉”实际上是指肾中精气主骨生髓生理功能的具体体现。

　　* 齿与骨同出一源，亦由肾精充养，故称“齿为骨之余”。“齿者，肾之标，骨之本”

　　齿的某些病变，还与手足阳明经(肠胃的生理功能)有关。

　　* 发的生长全赖于精和血。虽“发为血之余”，但发的生机根源于肾。肾藏精，精化血，精血旺盛，则毛发粗壮而润泽，故说：“肾……其华在发。”

　　2.在窍为耳及二阴

　　耳是听觉器官，耳的听觉功能灵敏与否，与肾精、肾气的盛衰密切相关。“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。”

　　耳是听觉器官，耳的听觉功能灵敏与否，与肾精、肾气的盛衰密切相关。

　　3.在志为恐

　　“恐伤肾”，“恐则气下”。“恐则气下……惊则气乱。”

　　4.在液为唾

　　唾，是唾液中较稠厚的部分。

　　唾与涎，虽然都是口腔分泌的液体，但是二者有一定区别：

　　* 涎为脾精所化，出自两颊，质地较清稀，可自口角流出;

　　* 唾为肾精所生，出自舌下，质地较稠厚，多从口中唾出。

　　故临床治疗口角流涎多从脾治，唾多频出多从肾治。

　　17. 命门学说

　　命门一词，最早见于《内经》，系指眼睛而言。如《灵枢》：“命门者，目也。”

　　将命门作为内脏提出则始于《难经》。

　　1. 关于命门的部位

　　(1)右肾为命门说：《难经》首先提出右肾为命门说。

　　(2)两肾总号为命门说：

　　元·滑寿首倡此说，认为“命门，其气与肾通，是肾之两者，其实一耳。”

　　明·虞抟在《医学正传》中说：明确提出“两肾总号为命门”。

　　(3)两肾之间为命门说：此说首推明·赵献可。他在《医贯》中说“命门即在两肾各一寸五分之间，当一身之中，《内经》曰‘七节之旁，中有小心’是也，名曰命门，是真君真主，乃一身之太极，无形可见，而两肾之中，是其安宅也”

　　2. 关于命门的功能

　　从功能而言，有主火、水火共主、非水非火为肾间动气之不同。

　　(1)主火 -- 如明·赵献可认为命门即是真火，主持一身阳气。他在《医贯》中说：“余有一譬焉，譬之元宵之鳌山走马灯，拜者舞者飞者走者，无一不具，其中间唯是一火耳。火旺则动速，火微则动缓，火熄则寂然不动……夫既曰立命之门，火乃人身之至宝。”清·陈士铎在《石室秘录》中也认为：“命门者，先天之火也。”

　　(2)水火共主 -- 明·张介宾则强调了命门之中具有阴阳水火二气，从而发挥对全身的滋养、激发作用。他在《景岳全书》中提出：“命门为元气之根，为水火之宅。五脏之阴气，非此不能滋;五脏之阳气，非此不能发。”

　　(3)非水非火为肾间动气 -- 明·孙一奎则认为命门在两肾中间，非水非火，只是存在着的一种元气发动之机，是一种生生不息造化之机枢而已，即《难经》所谓的“肾间动气”。他在《医旨绪余》中指出：“越人亦曰：‘肾间动气者，人之生命，五脏六腑之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之原。’命门之意，盖本于此。……命门乃两肾中间之动气，非水非火，乃造化之枢纽，阴阳之根蒂，即先天之太极。”

　　* 综观以上各种认识，虽对命门的形态、部位有不同见解，但在命门的生理功能与肾息息相通的认识上是基本一致的。历代医家大多认为命门与肾同为五脏之本，内寓真阴真阳。

　　18. 六腑

　　六腑，是胆、胃、小肠、大肠、膀胱、三焦的总称。

　　它们的共同的生理功能是：将食物腐熟消化，传化糟粕。受盛和传化水谷。

　　生理特点是“传化物”。“泻而不藏”，“实而不能满”。“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚。食下，则肠实而胃虚。”

　　故有“六腑以通为用，以降为顺”之说。“六腑者，所以化水谷而行津液者也。”

　　饮食物在其消化吸收和排泄过程中，须通过消化道的七道门户，《难经》称为“七冲门”。

　　“唇为飞门，齿为户门，会厌为吸门，胃为贲门，太仓下口为幽门，大肠小肠会为阑门，下极为魄门，故曰七冲门也。”

　　19. 胆

　　* 胆居六腑之首，又为奇恒之腑。胆的生理功能主要是贮藏排泄胆汁和主决断。

　　* 相对于肝气升发，胆气以下降为顺

　　* 古人认为胆汁是精纯、清净的精微物质，称为“精汁”，故胆有“胆者，中精之府”、“清净之府”或“中清之府”之称。

　　* “肝之余气，泄于胆，聚而成精”是指胆汁的化生来源而言的。

　　* “土得木而达”，是以五行学说的理论来概括肝胆和脾胃之间存在着克中有用、制则生化的关系。

　　* 胆汁的化生和排泄，又肝的疏泄功能控制和调节。

　　* 胆汁直接有助于饮食物的消化，故为六腑之一;因胆本身并①无传化饮食物的生理功能，②且藏精汁，与胃肠等腑有别，故又属奇恒之腑。

　　20. 胃

　　胃腔称为胃脘，分为上、中、下三部：

　　胃的上部为上脘，包括贲门;胃的下部为下脘，包括幽门;上下脘之间的部分称为中脘。贲门上连食道，幽门下通小肠，是饮食物出入胃腑的通道。胃的主要生理功能是主受纳和腐熟水谷，胃以降为和。

　　生理特性是主通降、喜润恶燥。

　　1. 主受纳和腐熟水谷

　　胃主受纳水谷，是指胃气具有接受和容纳饮食水谷的作用。胃主腐熟水谷，是指胃气将饮食物初步消化，并形成食糜的作用。

　　胃有“太仓”、“水谷之海”之称。又有“水谷气血之海”之称。

　　胃气的受纳、腐熟水谷功能，必须与脾气的运化功能相互配合，纳运协调才能将水谷化为精微，进而化生精气血津液，供养全身。

　　2. 主通降，以降为和

　　在藏象学说中，以脾升胃降来概括机体整个消化系统的生理功能。因此，胃的通降作用，还包括小肠将食物残渣下输于大肠，及大肠传化糟粕的功能在内。

　　胃主通降是降浊，降浊是受纳的前提条件。“胃不和则卧不安”