(三)肝素治疗监护点

　　1.监测肝素所致出血，监测活化部分凝血活酶时间：轻度出血—停药即可;明显出血—输血或应用鱼精蛋白。在应用大剂量肝素时或长期应用，应检测全血凝固时间、凝血酶时间、活化部分凝血活酶时间(APTT)。

　　2.注意肝素的禁忌症和规避肝素所致的不良反应

　　⑴治疗量的肝素不能用于：P206

　　⑵

　　⑶肝素用药 3～10 天时须监测血小板计数

　　⑷肝素禁用于骨质疏松者。用于预防和治疗妊娠期间血栓栓塞时建议和阿司匹林合用

　　3.规避与肝素的配伍禁忌和有相互作用的联合用药

　　⑴肝素与下述药物有配伍禁忌 P206

　　⑵NSAID 会增加肝素的危险性。肝素可抑制醛固酮分泌造成高血钾。

　　⑶甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶与肝素有协同作用。

　　4.特殊患者的肝素监护：大量饮酒 →肝素更易诱发出血;吸烟者 →肝素 t1/2缩短;肝肾功能低下者、老年人应酌情减少肝素用量

　　5.注意肝素的给药途径：只能静脉注射、静脉滴注或深部皮下注射。

　　(四)抗血小板药阿司匹林治疗监护点

　　1.监护出血—

　　⑴抗血小板药可致胃肠溃疡和出血，定期监测血象、粪潜血、肾功能。

　　⑵掌握适宜剂量，据研究：阿司匹林 75～150mg 心血管事件下降 32%，为最大疗效。

　　⑶长期服用抗血小板药，对有病史者应检测和根除 Hp(幽门螺杆菌)

　　⑷阿司匹林普通制剂于晨起 6-8h 服用药效高，阿司匹林肠溶剂于晚餐后 30～60 分钟是最佳服药时间。

　　2.监护阿斯匹林的禁忌症

　　⑴慎用高危人群：P208

　　⑵术前一周停用抗血小板药，以防术中、术后出血，血栓形成。

　　3.评价阿斯匹林与氯吡咯雷合用的优劣： 二者合用对血小板的抑制作用加强，但 ADR 比各药单用发生率更高

　　⑴对阿斯匹林单药预防效果良好者，无需联合治疗。对阿斯匹林有禁忌症或不适宜者可用氯吡咯雷替代，但应

　　监测出血事件的危险。

　　⑵必须联合治疗时，应监测国际标准化比值(INR)

　　(五)氯吡咯雷用药监护点

　　1.氯吡咯雷是前体药须经 CYP2C19 代谢为活性的产物，但只占 15%，血药浓度的微小变化，就能影响其疗效的强弱。

　　2.奥美拉唑是 CYP2C19 的底物，又是 CYP2C19 的强抑制剂，与氯吡格雷同服可抑制后者的生物转化(抑制后者活性代谢物的形成)失去抗血小板聚集、阻止血栓形成的作用。

　　3.氯吡咯雷+质子泵抑制剂诱发心脏突发事件：应用氯吡咯雷时慎用 PPI，必要时使用对 CYP2C19 影响小的雷贝拉唑、雷尼替丁、米索前列醇、硫糖铝或应用不经 CYP2C19 代谢抗血小板药—普拉格雷。

　　六、抗心力衰竭药的治疗监护

　　(一)利尿剂的用药原则和监护点：

　　1、利尿剂的用药原则

　　(1)、从小剂量开始，尽早使用，症状消失后，以最小有效量长期维持。

　　(2)、心功能Ⅰ级，未有水钠潴留者，不需用利尿药。

　　(3)、一般与 ACEI 和β-B 联合应用。

　　(4)、心衰长期治疗中，要重视保持机体干体重状态，警惕水钠潴留复发。

　　(5)、症状加重发生水钠潴留时，加强利尿剂治疗。

　　2、药物选择

　　(1)、首选药：襻利尿剂：呋噻咪、托拉塞米是多数心衰者首选。

　　(2)、噻嗪类仅适用有轻度水钠潴留;伴有高 Bp 而肾功能正常的心衰者。

　　3、剂量调整

　　(1)、从小剂量开始，逐渐加量，病情控制后以最小有效量长期维持，其间以液体潴留情况，随时调整剂量。

　　(2)、每日体重变化是检测药效和调整剂量的可靠指标，限制钠盐摄入。

　　(3)、出现利尿剂抵抗时，可采用以下方法：P209 第 1 行起①②③

　　4、不良反应处理

　　(1)、电解质丢失，主要是血 K↓、血镁↓，→诱发心律紊乱，及时补充钾镁盐;合用 ACEI 或螺内酯能一定程度预防 K+、Mg2+的丢失;严格监测血 K、血镁。

　　(2)、神经内分泌激活：尤其是 RAAS，长期被激活会促进疾病进展。

　　(3)、低血压和氮质血症：如果患者出现此症状而无液体潴留，应减少利尿药剂量;慢性心衰者如出现此二症状，应继续利尿并短期应用多巴胺或多巴酚丁胺，已增加肾灌注。

　　5、联合用药注意事项

　　(1)、利尿剂一般与 ACEI 和β—RB 联用，即使症状已控制，病情稳定也不能仅用利尿剂单一治疗。因为利尿药用量不当，可能会改变其他药物的疗效和 ADR。例：P209 利尿药用量不足→液体潴留;利尿药用量过大→血容量减少。

　　(2)、与 ACEI 合用时，应注意 ACEI 的 ADR，—高钾血症、肾功能恶化。注意在治疗前 1～2 周应监测血压、血钾和肾功能，并定期复查。

　　(3)、与β—RB 合用时，应注意监测液体潴留和心衰恶化情况，如病情恶化可暂时减量或停用 β—RB，减量过程应缓慢。

　　(4)、醛固酮—RB：在心衰中应用此类药物的目的是生物学治疗，不是作为利尿剂应用之，药物剂量不宜过大。应用中检测肾功能和高钾血症。

　　(5)、每日测体重，以便早期发现液体潴留是非常重要的，以便调整药物剂量。

　　(6)、限制钠盐摄入。

　　(7)、心衰者症状急性加重时，应加强利尿剂治疗，急性加重期推荐静脉或肌注襻利尿剂，以尽快起效避免静脉应用汗钠液体，同时注意监测血钾。

　　(二)强心苷的治疗监护点

　　1、强心苷类药物，现在只有地高辛在广泛使用。最先推荐在：并发房颤的心衰者或使用了 ACEI 和β—RB 治疗无效的窦性心衰者中使用。

　　2、地高辛在肾功能正常时，其 t1/2是 36h,因此开始治疗时 1 周才能达到 Css。

　　3、在进展性肾衰者本药的 t1/2可延至 3.5～5d，在老年人中药物的分布和清除速率都降低，因此地高辛在老人和肾功能衰竭患者必须慎用，不需要在起始治疗时使用负荷剂量。

　　4、不同地高辛制剂的生物利用度不同，患者在剂型转换时，剂量要随之调整，所以地高辛需要进行治疗药物检测。

　　5、注意剂量和改变其分布的因素：血清地高辛浓度↑，可以引起毒性反应，但血药浓度低时，也可发生中毒，尤其在低血钾、低血镁、甲减时。使地高辛血浓度增加的药物有：P210 倒 2 行，能增加地高辛中毒的可能性，并用时应减小地高辛的剂量。安体舒通不抑制地高辛的分布。此外，低体重和肾功能受损时，地高辛浓度也可能升高。

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