2013执业药师药学综合知识技能：非甾体抗炎药的治疗监护

　　非甾体抗炎药的治疗监护

　　(一)滥用的危害

　　1.胃肠道损害：非甾体抗炎药(NSAID)使用十分广泛，滥用现象较为严重。①NSAID 中的吲哚美辛、阿司匹林、保泰松、甲芬那酸、吡罗昔康等都可以引起消化不良、黏膜糜烂、胃及十二指肠溃疡出血，严重者可致穿孔;②不能耐受 NSAID 或大剂量使用 NSAID 者，年老，有胃肠出血史、溃疡史，或同时使用糖皮质激素、抗凝血药，均是造成胃肠道损害的危险因素。

　　2.肾损害：表现为急性肾功能不全、间质性肾炎、肾乳头坏死及水钠潴留、高血钾等。①NSAID 引起肾功能不全的发生率仅次于氨基糖苷类抗生素;②布洛芬、萘普生可致肾病综合征;③酮洛芬可致膜性肾病;④吲哚美辛可致肾衰和水肿;⑤引起肾损害的危险因素有：大剂量长期使用 NSAID 或复方 NSAID，年老伴心、肾、肝等并发症，使用利尿药者。

　　3.肝损害：①大多数 NSAID 均可导致肝损害;②长期大剂量使用对乙酰氨基酚可致严重肝脏损害，尤以肝坏死多见;③特异质患者使用水杨酸类可致肝损害。

　　4.心脑血管意外 ：选择性 COX 一 2 抑制剂罗非昔布在临床试验中观察到连续服用 18 个月时出现心脑血管事件(心肌梗死、脑卒中、猝死)明显高于对照组而撤出市场。塞来昔布目前在临床上仍继续使用，长期服用导致心血管事件的风险较不服药者高。

　　5.其他不良反应：多数 NSAID 可抑制血小板聚集，使出血时间延长。阿司匹林、氨基比林、对氨基水杨酸可致粒细胞减少;阿司匹林、美洛昔康等可引起荨麻疹、瘙痒、剥脱性皮炎等皮肤损害;多数 NSAID 可引起头痛、头晕、耳鸣、视神经炎等中枢神经系统疾病;布洛芬、舒林酸偶可致无菌性脑膜炎。

　　(二)用药原则

　　1.发热：治疗高热应先采用物理降温，无效时再考虑选用解热药 。当遇到发热而未明确原因时，不能首选使用解热药，以免掩盖症状、贻误诊断。在查明发热原因并进行治疗的同时，再根据下列指征选用解热药：

　　①发热 39℃以上，危及生命，特别是小儿高热惊厥。

　　②发热虽不高，但伴有明显的头痛、肌肉痛、失眠、意识障碍，严重影响患者休息及疾病恢复时。

　　③持续高热，已引起心肺功能异常，或患者对高热难以耐受时。

　　④某些疾病治疗中，长期伴有发热而不能自行减退时，如急性血吸虫病、丝虫病、伤寒、布氏杆菌病、结核以及癌症发热等。

　　2.疼痛：对于疼痛应找出原因后再采用药物止痛 。解热镇痛药物仅有中等程度的镇痛作用，对于头痛、牙痛 、肌肉痛、关节痛、神经痛、月经痛、中等程度的术后疼痛以及肿瘤疼痛的初期效果较好，而对于平滑肌痉挛性疼痛、创伤剧痛、肿瘤晚期剧烈疼痛等无效。

　　3.炎症：本类药物的抗炎作用适用于治疗风湿性、类风湿疾病，某些药物也用于治疗全身性红斑狼疮 、骨关节炎、强直性脊柱炎以及痛风和其他非感染慢性炎症。非甾体抗炎药虽然作为风湿性、类风湿性疾病的首选，但因不能影响疾病本身的免疫病理反应二改变病程，因此，常需合用能够改变病情的二线药物 (如疾病调节性关节炎药物)。糖皮质激素作为治疗本类疾病的三线药物 ，易引起多种不良反应，只有当伴有严重的血管炎、多脏器损害、持续高热以及严重贫血等指征，或使用非甾体抗炎药及二线药物无效时，才考虑选用。关节炎的病因各异，治疗用药也不同，首先应明确诊断。

　　(三)用药监护

　　1.选择性 COX 一 2 抑制剂(如昔布类)与非选择性的传统 NSAID 相比，能明显减少严重胃肠道不良反应 ，但应使

　　用最低的有效剂量，疗程不宜过长。有心肌梗死史或脑卒中史者禁用。

　　2.无论使用何种 NSAID，剂量都应个体化;只有在一种 NSAID 足量使用 1～2 周后无效才更改为另一种。

　　3.避免两种或两种以上 NSAID 同时服用，因其疗效不叠加，而不良反应增多。不过应当注意的是，在服用塞来

　　昔布时不能停服因防治心血管病所需服用的小剂量阿司匹林，但两者同服会增加胃肠道不良反应。

　　4.美国老年人协会在 2009 年发布了新的老年慢性疼痛药物治疗指南 ，几乎禁止 75 岁以上老年人使用 NSAID 治疗慢性疼痛。新指南建议，对于中重度疼痛或疼痛导致生活质量下降的老年患者，应考虑用阿片类药物治疗。

　　5.坚持阶梯式增加用药量 直至达到最好疗效和阶梯式渐次减少用量。

　　6.为减少不良反应，宜餐中服药。如口服胃肠不能耐受，可选用另外途径给药，如外涂、塞肛或肌内注射，一般选择栓剂塞肛;胃部不能耐受时，亦可选用肠溶剂型。

　　7.长期应用本类药物的患者应定期检查肝、肾功能，肝、肾功能不全者应慎用或禁用。

　　8.发热需采用 NSAID 时，应首选乙酰氨基酚，并且在患者大量出汗时注意补充水分，预防脱水。

　　五、抗凝血药和抗血小板药的治疗监护

　　(一)用药原则：

　　1、抗凝血药有三类：V—K 拮抗剂，肝素及低分子肝素，直接凝血酶抑制剂。

　　(1)、V—K 拮抗剂：华法林钠作用强，稳定，价格便宜，应用方便，作用持久。

　　(2)、肝素及低分子肝素：起效快，体内外均有抗凝作用，抗血栓形成为首选药。低分子肝素：延长凝血激酶

　　作用弱，t1/2长，药物有 P204。

　　(3)、直接凝血酶拮抗剂

　　2、抗血小板药按作用机制分 6 个亚类：

　　(1)、环氧酶抑制剂：阿司匹林。

　　(2)、二磷酸腺苷受体阻断剂：塞氯匹定，氯吡格雷，普拉格雷。

　　(3)、血小板膜糖蛋白 GPⅡb/Ⅲa 受体抑制剂：

　　(4)、磷酸二酯酶抑制剂：

　　(5)、血小板腺苷环化酶刺激剂：

　　(6)、血栓烷合成酶抑制剂：

　　(二)抗凝血药华法林治疗监护点

　　1、华法林起效滞后的时间段须联合应用肝素：

　　2、监测华法林所致出血及其救治：

　　3、规避可缩短华法林作用时间的联合用药：

　　4、基因检测利于选择适宜的华法林起始剂量：

　　5、稳定摄食富含维生素 K 的蔬菜：富含维生素 K 的来源为绿色蔬菜叶(如 P206)。

　　6、规避华法林的禁忌证：

　　(1)、肝肾功能不全，各种心血管病。

　　(2)、术前、术后手术者。

　　(3)、维生素 K 严重缺乏。

　　(4)、孕妇。