5、重视抗菌药静脉滴注的速度和浓度

　　(1)、β-内酰胺类抗菌药物，为了充分发挥其繁殖期杀菌剂的优势，可高浓度快速输入。

　　(2)、有些抗菌药物治疗安全范围窄，药动学的个体差异很大，引起毒性反应对人体有很大伤害，是治疗药物监测的主要对象，氨基糖苷抗生素对肾脏和听力及前庭功能的毒性反应较大，持续高浓度引起的耳毒性反应可致永久性耳聋。

　　(3)、易刺激血管引起静脉炎等不良反应的药物，此类药物有红霉素、磷霉素、万古霉素、两性霉素 B 等，缓慢静滴。

　　(4)、缓释制剂有 3 种类型：定时、定速、定位释药。目前，大多数为定速缓释型。缓释制剂的适应症要根据其自身的药代动力学行为和药效学研究结果来分析，一般而言，缓释制剂的适应证比较窄，作用比较局限。

　　二、肾上腺糖皮质激素的治疗监护

　　(一)用药原则

　　1、因人(病)而异糖皮质激素的疗程和用法可分为以下几种：

　　(1)、大剂量冲击疗法，用于严重中毒性感染及各种休克。疗程不超过3～5d,多用甲泼尼龙，一日量 300～500mg。

　　(2)一般剂量长期疗法，用于结缔组织病、肾病综合症、顽固性支气管哮喘等。开始时用泼尼松口服 10～20mg，一日 3 次，产生临床疗效后，减量至最小维持量，持续数月。

　　(3)、小剂量替代疗法，一般维持量。

　　(4)、隔日疗法，长期疗法中对某些慢性病采用隔日一次给药法，将一日或两日的总药量在隔日早晨一次给予，以用泼尼松、泼尼松龙等中效制剂较好。

　　(5)、选择给药途径，口服吸收的速度与其脂溶性成正比，注射给药的吸收速度与其水溶性的程度成正比。

　　2、妊娠期妇女用药 糖皮质激素可透过胎盘屏障，尚未证明对人类有致畸作用。但是人类使用本品的药理剂量可增加胎盘功能不全或死胎的发生率。

　　3、哺乳期妇女用药 生理剂量或低药理剂量对婴儿一般无不良影响，乳母接受大剂量的糖皮质激素，则不应哺乳

　　4、小儿用药激素可抑制患儿的生长和发育，确有必要长期使用，应采用短效(如可的松)或中效制剂(如泼尼松)，避免使用长效制剂(如地塞米松)，口服中效制剂隔日疗法可减轻对生长的抑制作用，长程使用糖皮质激素必须密切观察，发生骨质疏松症、股骨头缺血性坏死、青光眼、白内障的危险性都增加。

　　5、老年人用药易发生高血压，易发生骨质疏松。

　　6、肝功能障碍者用药 体内的分布以肝中最多，严重肝功能不全者，不宜服用泼尼松治疗，而宜选用不需肝脏代谢直接发挥药物作用的泼尼松龙。

　　(二)、肾上腺糖皮质激素治疗监护点

　　1、要有明确的指征和治疗目的 做到能不用就不用，能少用就少用，能短期使用就不长期使用。

　　2、应根据病情和患者的具体情况确定剂量和疗程 不可大量长期应用，也不可骤然停药。

　　3、感染时应用糖皮质激素应权衡利弊 非生理性糖皮质激素对抗感染不利，一般情况下接受药理剂量糖皮质激素后易发生感染，长疗程超生理剂量使用糖皮质激素使患者的炎症反应、细胞免疫、体液免疫功能减弱。

　　4、规避禁忌证和慎用患者

　　(1)、规避禁忌证

　　(2)、下列患者慎用

　　5、坚持随访检查

　　三、维生素的治疗监护

　　(一)、滥用危害

　　1、维生素 A 长期大量服用，会出现：疲劳、软弱、全身不适、发热、颅内压增高、夜尿增多、毛发干枯或脱落、皮肤干燥瘙痒、食欲缺乏、体重减轻、四肢痛、贫血、眼球突出、剧烈头痛、恶心、呕吐等中毒现象。

　　2、维生素 B1大量使用，会引起：头痛、眼花、烦躁、心律失常、浮肿和神经衰弱。临床妇女大量使用维生素B1，可引起出血不止。接受大量维生素 B6，可致新生儿产生维生素 B6 依赖综合征。

　　3、维生素 C：维生素 C 的毒性很小，但长期过量服用仍可产生一些不良反应。大量口服或注射维生素 C(一日量>1g)可引起腹泻、皮肤红而亮、头痛、尿频(一日量 600mg 以上时)，恶心、呕吐、胃痉挛。

　　4、维生素 D：长期大量使用就会引起低热、烦躁哭闹、惊厥、厌食、体重下降、肝脏大、肾脏损害，骨骼硬化等病症，比佝偻病的危害更大。

　　5、维生素 E：长期服用大量维生素 E(400～800mg/d)，可引起视力模糊、乳腺肿大、腹泻、头晕、流感样综合征、头痛、恶心、胃痉挛、乏力。长期服用超量(>800rng/d)，对维生素 K 缺乏病人可引起出血倾向，改变内分泌代谢(甲状腺、垂体和肾上腺)，改变免疫机制，影响性功能，并有出现血栓性静脉炎或栓塞的危险。

　　(二)治疗监护点

　　1、区分治疗性用药和补充摄入量不足的预防性用药

　　(1)、预防维生素 D 缺乏，成年人口服一日(400—800U);治疗性用药成人口服一日(1000—2000U)。治疗维生素 D 过量，应停药、给予低钙饮食、大量饮水，保持尿液酸性。

　　(2)、维生素缺乏症

　　①摄入不足：

　　②吸收障碍：

　　③需要量增加：

　　④长期服用广谱抗生素：

　　⑤烹调方法不当：

　　⑥药物相互作用：

　　⑦某些疾病所致的缺乏：

　　另外，维生素还用于某些疾病的辅助治疗：如过敏性疾病、心血管疾病和缺铁性贫血常辅用维生素 C，维生素B1 则辅助用于神经、精神疾病的治疗。

　　2、严格掌握剂量和疗程大量摄取维生素 A(成人超过 150 万 U，小儿超过 7.5 万～30 万 U)6h 后可发生急性中毒。患者出现异常激动、头晕、嗜睡、复视、头痛、呕吐、腹泻、脱皮，婴儿头部可发现凸起肿块，并有躁动、惊厥、呕吐等颅内压升高、脑积水、假性脑瘤表现;每日服用 25 万～50 万 U 的维生素 A 长达数周甚至数年者，也可引起慢性中毒。孕妇服用过量的维生素 A，还可导致胎儿畸形。

　　3、针对病因积极治疗 大多数维生素缺乏是由于某些疾病所引起的，应找出原因并从根本上进行治疗，而不应单纯依赖维生素的补充。

　　4、掌握用药时间水溶性维生素 B1、B2、C 和脂溶性维生素 A、D、E、K 均在餐后服用。

　　5、注意维生素与其它药物的相互作用

　　①液体石蜡可减少脂溶性维生素 (A，D，K，E)的吸收并促进他们的排泄; ②维生素 B6 口服 10~25mg，可迅速消除左旋多巴的治疗作用;③广谱抗生素会抑制肠道细菌使维生素 K 的合成减少;④有酶促作用的药物，如苯巴比妥、苯妥英钠以及阿司匹林等，可促进叶酸的排泄;⑤维生素 C 能破坏维生素 B12⑥铁剂伴服维生素 C 可以增加铁离子的吸收量;⑦维生素 C 和维生素 B1 不宜与氨茶碱合用，也不宜与口服避孕药同服，以免降低药效。

　　四、非甾体抗炎药的治疗监护

　　(一)滥用的危害

　　1.胃肠道损害：非甾体抗炎药(NSAID)使用十分广泛，滥用现象较为严重。①NSAID 中的吲哚美辛、阿司匹林、保泰松、甲芬那酸、吡罗昔康等都可以引起消化不良、黏膜糜烂、胃及十二指肠溃疡出血，严重者可致穿孔;②不能耐受 NSAID 或大剂量使用 NSAID 者，年老，有胃肠出血史、溃疡史，或同时使用糖皮质激素、抗凝血药，均是造成胃肠道损害的危险因素。

　　2.肾损害：表现为急性肾功能不全、间质性肾炎、肾乳头坏死及水钠潴留、高血钾等。①NSAID 引起肾功能不全的发生率仅次于氨基糖苷类抗生素;②布洛芬、萘普生可致肾病综合征;③酮洛芬可致膜性肾病;④吲哚美辛可致肾衰和水肿;⑤引起肾损害的危险因素有：大剂量长期使用 NSAID 或复方 NSAID，年老伴心、肾、肝等并发症，使用利尿药者。

　　3.肝损害：①大多数 NSAID 均可导致肝损害;②长期大剂量使用对乙酰氨基酚可致严重肝脏损害，尤以肝坏死多见;③特异质患者使用水杨酸类可致肝损害。

　　4.心脑血管意外 ：选择性 COX 一 2 抑制剂罗非昔布在临床试验中观察到连续服用 18 个月时出现心脑血管事件(心肌梗死、脑卒中、猝死)明显高于对照组而撤出市场。塞来昔布目前在临床上仍继续使用，长期服用导致心血管事件的风险较不服药者高。

　　5.其他不良反应：多数 NSAID 可抑制血小板聚集，使出血时间延长。阿司匹林、氨基比林、对氨基水杨酸可致粒细胞减少;阿司匹林、美洛昔康等可引起荨麻疹、瘙痒、剥脱性皮炎等皮肤损害;多数 NSAID 可引起头痛、头晕、耳鸣、视神经炎等中枢神经系统疾病;布洛芬、舒林酸偶可致无菌性脑膜炎。

　　(二)用药原则

　　1.发热：治疗高热应先采用物理降温，无效时再考虑选用解热药 。当遇到发热而未明确原因时，不能首选使用解热药，以免掩盖症状、贻误诊断。在查明发热原因并进行治疗的同时，再根据下列指征选用解热药：

　　①发热 39℃以上，危及生命，特别是小儿高热惊厥。

　　②发热虽不高，但伴有明显的头痛、肌肉痛、失眠、意识障碍，严重影响患者休息及疾病恢复时。

　　③持续高热，已引起心肺功能异常，或患者对高热难以耐受时。

　　④某些疾病治疗中，长期伴有发热而不能自行减退时，如急性血吸虫病、丝虫病、伤寒、布氏杆菌病、结核以及癌症发热等。

　　2.疼痛：对于疼痛应找出原因后再采用药物止痛 。解热镇痛药物仅有中等程度的镇痛作用，对于头痛、牙痛 、肌肉痛、关节痛、神经痛、月经痛、中等程度的术后疼痛以及肿瘤疼痛的初期效果较好，而对于平滑肌痉挛性疼痛、创伤剧痛、肿瘤晚期剧烈疼痛等无效。

　　3.炎症：本类药物的抗炎作用适用于治疗风湿性、类风湿疾病，某些药物也用于治疗全身性红斑狼疮 、骨关节炎、强直性脊柱炎以及痛风和其他非感染慢性炎症。非甾体抗炎药虽然作为风湿性、类风湿性疾病的首选，但因不能影响疾病本身的免疫病理反应二改变病程，因此，常需合用能够改变病情的二线药物 (如疾病调节性关节炎药物)。糖皮质激素作为治疗本类疾病的三线药物 ，易引起多种不良反应，只有当伴有严重的血管炎、多脏器损害、持续高热以及严重贫血等指征，或使用非甾体抗炎药及二线药物无效时，才考虑选用。关节炎的病因各异，治疗用药也不同，首先应明确诊断。

　　(三)用药监护

　　1.选择性 COX 一 2 抑制剂(如昔布类)与非选择性的传统 NSAID 相比，能明显减少严重胃肠道不良反应 ，但应使用最低的有效剂量，疗程不宜过长。有心肌梗死史或脑卒中史者禁用。

　　2.无论使用何种 NSAID，剂量都应个体化;只有在一种 NSAID 足量使用 1～2 周后无效才更改为另一种。

　　3.避免两种或两种以上 NSAID 同时服用，因其疗效不叠加，而不良反应增多。不过应当注意的是，在服用塞来昔布时不能停服因防治心血管病所需服用的小剂量阿司匹林，但两者同服会增加胃肠道不良反应。

　　4.美国老年人协会在 2009 年发布了新的老年慢性疼痛药物治疗指南 ，几乎禁止 75 岁以上老年人使用 NSAID 治疗慢性疼痛。新指南建议，对于中重度疼痛或疼痛导致生活质量下降的老年患者，应考虑用阿片类药物治疗。

　　5.坚持阶梯式增加用药量 直至达到最好疗效和阶梯式渐次减少用量。

　　6.为减少不良反应，宜餐中服药。如口服胃肠不能耐受，可选用另外途径给药，如外涂、塞肛或肌内注射，一般选择栓剂塞肛;胃部不能耐受时，亦可选用肠溶剂型。

　　7.长期应用本类药物的患者应定期检查肝、肾功能，肝、肾功能不全者应慎用或禁用。

　　8.发热需采用 NSAID 时，应首选乙酰氨基酚，并且在患者大量出汗时注意补充水分，预防脱水。

　更多执业药师考试资讯请关注：医学教育考试网

　　2013年执业药师考试大纲汇总

　　2012年度国家执业药师资格考试合格情况

　　医学教育考试网推出微信官号：iyixue001

　　新版GSP《药品经营质量管理规范》与执业药师的未来

　　2013年执业药师考试招生简章>>

　　 2012年执业中药师西药师深度解析>>

　　文都执业药师企业版微博隆重上线