2013执业药师药学综合知识技能：常用药物的治疗监护

　　常用药物的治疗监护

　　(一)抗菌药物治疗性应用的基本原则

　　1、诊断为细菌性感染者，确有感染指征再应用抗菌药物 治疗性应用根据患者的症状、体征及血、尿常规、病原检查确诊为细菌性感染者有指征应用抗菌药物，还有应用抗菌药物指征的，如真菌、结核杆菌、原虫、支原体等。

　　2、尽早查明感染病原，根据病原及细菌药物敏感实验结果选药 选药应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药敏感试验而定。危重患者推断最可能的病原菌，先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。

　　3、按照药物的抗菌作用及药动学特点选药

　　4、治疗方案应综合患者病情、病原菌及抗菌药物特点制订 综合患者病情、病原菌及抗菌药物特点遵循下列原则：

　　(1)、品种选择根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。

　　(2)、给药剂量按治疗剂量范围给药，重症感染抗菌药物剂量宜较大(治疗剂量范围高限)。

　　(3)、给药途径轻症感染口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，病情好转能口服时应及早转为口服给药。局部应用宜尽量避免，很少被吸收，局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂。

　　(4)、给药次数血浆半衰期短的药物，应一日多次( 2-4 次)给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类、两性霉菌 B、硝基咪唑类等可一日给药 1 次(重症感染者例外)。

　　(5)、疗程疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后 72—96h。

　　(6)、联合用药要有明确指征①病原菌尚未查明的严重感染;②单一抗菌药物不能控制的混合感染;③单一抗菌药物不能有效控制的重症感染;④长程治疗;⑤联合用药通常采用 2 种药物联合。

　　(二)抗菌药物预防性应用的基本原则

　　1、内科及儿科预防用药

　　(1)、预防 1 种或 2 种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效，防止任何细菌入侵，则往往无效。

　　(2)、预防在一段时间内发生的感染可能有效。

　　(3)、原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。

　　(4)、通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用糖皮质激素等。

　　2、外科围术期预防用药

　　(2)外科手术预防用药基本原则： ①清洁手术，手术野无污染，通常不需预防用药; ②清洁—污染手术，手术部位存在大量人体寄殖菌群，此类手术需预防用药;③污染手术，手术野严重污染的手术，此类手术需预防用药。

　　(3)给药时间

　　(4)给药方法预防用药应静脉滴注。

　　(5)过敏者的替代给药

　　(三)特殊病理、生理状况患者应用的基本原则

　　1、肾功能减退患者抗菌药物的应用 根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况(表 6—2)P194

　　(1)、主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。

　　(2)、主要经肾脏排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。

　　(3)、有肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行 TDM，据以调整给药方案，达到个体化给药;也可按照肾功能减退程度减量给药。

　　2、肝功能减退患者抗菌药物的应用 肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况：

　　(1)、主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类(不包括酯化物 )、林可霉素、克林霉素属此类。

　　(2)、药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。

　　(3)、药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大，可谨慎使用。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物是需减量。经肝、肾两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。

　　(4)、药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。

　　3、老年患者抗菌药物的应用

　　(1)、老年患者尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按肾功能减退情况减量给药，可给正常治疗量的 1/2—2/3。青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类的大多数品种即属此类情况。

　　(2)、老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等 β-内酰胺类为常用药，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等应尽可能避免应用。

　　4、新生儿患者抗菌药物应用

　　(1)、新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必须进行 TDM，不能进行 TDM 者，不可选用上述药物。

　　(2)、新生儿期禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物 (表 6-4P196),四环素类、氟喹诺酮类禁用，磺胺药和硝基呋喃类避免应用。

　　(3)、主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类药物需减量应用。

　　(4)、新生儿使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。

　　5、儿童患者抗菌药物的应用

　　(1)、氨基糖苷类，儿童患者应尽量避免应用。

　　(2)、万古霉素和去甲万古霉素，儿童患者仅在有明确指征时方可选用。

　　(3)、四环素类，不可用于 8 岁以下儿童。

　　(4)、氟喹诺酮类，避免用于 18 岁以下儿童。

　　6、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用

　　(1)、妊娠患者抗菌药物的应用①四环素类、氟喹诺酮类等，妊娠期避免应用;②氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用;③妊娠期感染时可选用青霉素、头孢菌素类等β-内酰胺类和磷霉素等。

　　(2)、哺乳期患者应避免选用氨基糖苷类、氟喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。

　　(四)抗菌药物治疗监护点

　　1、对症选择抗菌药物

　　(1)、链球菌是引起上呼吸道感染的重要病原菌，临床首选青霉素，不能用青霉素的宜选择红霉素或第一代头孢菌素。金黄色葡萄球菌，一代头孢菌素作用最强，应选用头孢拉定或头孢唑啉等。

　　(2)、借助正确的药敏结果，正确用药。

　　(3)、根据感染疾病的规律极其严重程度选择抗菌药物。急性细菌性咽炎及扁桃体炎，青霉素为首选，过敏患者可口服红霉素等大环内酯类，疗程 10d。其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，疗程 10d。酰脲类青霉素具有强大抗链球菌与铜绿假单胞菌的作用，对引起的肺部感染、肾盂肾炎、亚急性细菌性心内膜炎等有较好的疗效。

　　2、合理联合应用抗菌药物 联合应用抗菌药物的参考指征： ①混合感染;②严重感染;③感染部位为一般抗菌药物不易透入者;④抑制水解酶的菌种感染;⑤需要长期使用抗菌药物者。

　　3、重视抗菌药物的相互作用与配伍禁忌

　　(1)、抗菌药物的配伍在某些情况下，具有药效学中的相互作用。凡是氨基糖苷类与 β-内酰胺类联用时，都应分别溶解分瓶输注。头孢菌素类与青霉素类相同，应严禁与酸性药物(如维生素 C、氨基酸等)或碱性药物(如氨茶碱、碳酸氢钠等)配伍，最好采用注射用水或 0.9%氯化钠注射液作溶剂。另外头孢曲松钠与钙离子配伍存在禁忌。头孢曲松钠与环丙沙星注射液混合后会出现浑浊，在临床输液中两种药物不能合用。

　　(2)、某些抗菌药物的联用，毒性也增加，如氨基糖苷类与头孢菌素联用可致肾毒性增强;其与强效利尿剂联用，可使耳毒性增强。

　　4、确定最佳给药方案 必须了解抗菌药物的药动学特点和规律，掌握影响抗菌药物疗效的各种因素，给与足够的药物总量，掌握适当的给药时间间隔和选用适当的给药途径，还要注意患者的生理、病理、免疫等状态(如当肾功能不良时易发生蓄积中毒，肝功能不良时应适当调整剂量或避免使用)。