六、急性肝衰竭

　　(一)发病基础

　　1.病毒性肝炎　甲乙丙肝炎爆发流行

　　2.化学物中毒　四氯化碳、黄磷

　　3 手术、创伤、休克及妊娠后期，原有肝硬化、阻塞性黄疸的基础上。

　　(二)临床表现

　　1.意识障碍：情绪改变、嗜睡甚至昏迷

　　2.黄疸、胆红素增高

　　3.肝臭：呼气特殊甜酸气味

　　4.出血：皮肤出血点，注射部位出血及胃肠出血

　　5.并发其它器官功能障碍：ARF、ARDS

　　6.实验室检查：①转氨酶↑，但广泛肝坏死时不↑②胆红素↑ ③血小板↓WBC↑ ④Cr、BUN ↑ ⑤DIC时，凝血时间、凝血酶原时间延长，纤维蛋白原减少

　　(三)治疗原则

　　1.直接支持肝功能，对抗肝衰竭将病人的血液通过体外的动物肝灌流，投用肠道抗菌药，或用活性碳等吸附作用和半透膜透析清除血中有害物质。

　　口服乳果糖及肠道抗菌药。改变营养方式，可用葡萄糖和支链氨基酸，限用一般氨基酸，不用脂肪乳剂。静滴谷氨酸的钠盐或钾盐等药物，降低血氨。静点左旋多巴以利大脑功能的恢复。

　　2.抗感染治疗

　　3.防治肺、肾等多器官系统的衰竭

　　2002年考题：

　　治疗急性肝衰竭，下列措施中不合理的是(　)

　　A.口服乳果糖

　　B.投用肠道抗菌药

　　C.投用支链氨基酸

　　D.投用脂肪乳剂以供给热量

　　E.通过活性碳吸附，半透膜透析清除血中有害物质

　　答案：D

　　七、应激性溃疡

　　1.发病基础

　　(1)中度、重度烧伤→柯林溃疡。

　　(2)脑伤、颅内手术或脑病变→库欣溃疡。

　　(3)其他重度创伤或大手术、尤其腹部的较大创伤与手术。

　　(4)重度休克或较重的脓毒血症。

　　2.临床表现

　　(1)应激性溃疡病变主要发生于胃的各部位，部分病例累及十二指肠，少数可见于食管。

　　(2)应激性溃疡时用胃镜检查可证明病变。如在内镜下可见粘膜呈点状苍白区，继而水肿、充血、糜烂，直至浅表溃疡。

　　(3)重者侵及粘膜下层，甚至穿透胃壁全层，表现为急性腹膜炎的症状体征。

　　(4)最明显的症状是呕血和柏油样大便，可出现大出血导致休克或贫血。

　　3.治疗原则

　　(1)降低胃酸与保护胃粘膜：尽量吸出胃液，同时使用H2受体阻滞剂、抗酸剂和胃粘膜保护剂。

　　(2)溃疡大出血时，经胃管或胃镜灌注或喷洒止血剂与血管收缩剂;必要时用激光或电灼止血。根据失血量采取相应的输血治疗。出血仍不停止或反复出血者应采取选择性迷走神经切断加胃窦切除术或全胃切除术。

　　(3)应激溃疡穿孔需手术治疗。

　　【真题】7.关于应激性溃疡不正确的是

　　A.多发生于胃，也可累及食管

　　B.不会穿透胃壁全层

　　C.最明显的症状是呕血、柏油样便

　　D.可发生大出血

　　E.可发生于十二指肠

　　答案：B

　　(2～4题共用题干)

　　男性，35岁，烧伤总面积70%，Ⅲ°烧伤60%，在院外度过休克期，创面有感染，伤后4天入院，近2天来腹泻、黑粪，以往无溃疡病史。

　　【真题】2.对该病人首先应检查

　　A.血压

　　B.大便潜血

　　C.血常规

　　D.红细胞压积

　　E.凝血酶原时间

　　答案：B

　　试题点评：大面积烧伤后腹泻、黑粪，应想到应激性溃疡，因此首先应查大便潜血以明确为消化道出血。

　　【真题】3.若上消化道出血被证实，为了明确病变位置及范围，选用最佳检查方法是

　　A.胃十二指肠钡餐检查

　　B.纤维胃镜检查

　　C.选择性动脉造影检查

　　D.CT检查

　　E.MRI检查

　　答案：B

　　试题点评：应激性溃疡时用胃镜检查可证明病变。

　　【真题】4.在明确诊断后，首先采取的治疗是

　　A.非手术疗法

　　B.手术缝合止血

　　C.迷走神经切断加胃窦切除

　　D.胃大部切除

　　E.感染创面切痂植皮术

　　答案：A

　　试题点评：应激性溃疡的治疗首先选择非手术疗法，非手术治疗无效时才考虑手术疗法。

　　2002年考题：

　　关于应激性溃疡不正确的是(　)

　　A.多发生于胃，也可累及食管

　　B.不会穿透胃壁全层

　　C.最明显的症状是呕血、柏油样便

　　D.可发生大出血

　　E.可发生于十二指肠

　　答案：B

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