三、临床表现和诊断

　　MODS的临床特征及初步诊断

　　5.ARDS最早期的症状是

　　A.呼吸加快窘迫感

　　B.明显呼吸困难

　　C.病人发绀

　　D.呼吸道分泌物增多

　　E.肺部听诊有哕音

　　答案;A

　　四、预防原则

　　1.重视诊治各种急重症时的整体观念 不但要明确主要病变的部位，病损程度与性质，还要了解其他重要器官的功能状态。订立常规制度，运用监测技术，保证抢救治疗的重点和科学性，还应避免顾此失彼而诱发MODS。

　　2.重视病人循环和呼吸 尽早纠正低血容量、组织低灌流和缺氧，以避免损害肾、脑、肠胃等重要器官系统的功能。

　　3.防治感染 是预防MODS极为重要的措施，因一部分MODS直接起源于感染性疾病，如急性化脓性胆管(炎和急性腹膜炎等;另一部分发生于创伤、烧伤等病例，也易合并感染。对感染的病变，要尽可能使之局限化，减轻毒血症。

　　4.积极改善全身状态 纠正水、电解质和酸碱平衡失调，改进营养状况，消除恐惧焦虑情绪，这些对于保证免疫功能和各器官功能是非常重要的。

　　5.及早治疗任何一首先发生衰竭的器官 阻断病理的连锁反应，以避免出现MODS。

　　2003年考题：

　　预防MODS的基本要点中， 错误的是(　)

　　A.重视诊治急重症时的整体观念

　　B.重视病人循环呼吸

　　C.防治感染

　　D.积极改善全身状态

　　E.及早治疗序贯继发的多个重要器官的功能障碍

　　答案：E

　　考题分析：及早治疗任何一首先发生衰竭的器官，阻断病理的连锁反应，以避免出现MODS。

　　五、急性肾功能衰竭(ARF)

　　(一) 病因

　　1.肾前性

　　大出血、休克、腹水时，因血容量减少→心排出量不足→尿少。如不及时治疗，可使肾血流量进行性减少→急性肾小管坏死。

　　2.肾后性

　　因双侧输尿管或肾的尿流突然受阻而继发肾衰竭。

　　3.肾性

　　肾缺血和肾中毒→肾实质性病变;大出血、感染性休克、

　　血清过敏性反应 →肾缺血;氨基糖苷类抗生素，某些重金属和

　　四氯 化碳，生物毒素，X线造影剂→肾中毒。

　　(二)急性肾功能衰竭临床表现

　　1.少尿或无尿期临床表现

　　24小时总尿量少于400ml为少尿;不足100ml为无尿。尿比重低而固定，在1.010～1.014之间，尿中常有蛋白、红细胞和管型。其高钾血症是急性肾功能衰竭少尿或无尿期常见的致死原因。

　　【真题】5.急性肾功能衰竭少尿或无尿期常见的致死原因是

　　A.高磷血症与低钙血症

　　B.低钠血症

　　C.低氯血症

　　D.高镁血症

　　E.高钾血症

　　答案：E

　　(1)水、电解质和酸碱平衡失调

　　①水中毒：水分大量蓄积，产生脑水肿、肺水肿、心力衰竭。表现为恶心呕吐、头晕嗜睡以至昏迷。

　　②高血钾：不及时纠正，可出现心律失常甚至心跳骤停。

　　③高镁血症：当镁升至3.0mmol/L时，可出现神经症状，如肌力减弱、昏迷、心电图异常。

　　④高磷血症和低钙血症：肾排泄磷减少，而转向肠道排泄时，与钙结成不溶解的磷酸钙，影响钙的吸收，从而出现低钙血症。可导致抽搐，加重高血钾对心肌的损害。

　　⑤低钠血症：见于呕吐、腹泻等原因造成的钠丢失过多;钠输入过少与水潴留;“钠泵“效应下降，使细胞外液钠含量下降;肾小管再吸收钠的功能障碍。

　　⑥低氯血症：氯伴随钠而丢失，呕吐时氯的丧失量增大。

　　⑦酸中毒：因酸性代谢产物蓄积，肾小管功能损害，丢失碱基和钠盐，造成代谢性酸中毒。

　　(2)代谢产物积聚—蛋白质代谢产物不能经肾排泄，含氮物质积聚于血中而呈现氮质血症，血中尿素氮、肌酐升高。同时血内酚、胍等毒性物质也增多，形成尿毒症。表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷等症状。

　　(3)出血倾向—血小板因子Ⅲ的不足与缺陷，使毛细血管脆性增加;肝功能损害，凝血酶原时间延长，常有皮下、口腔粘膜、齿龈及胃肠道出血，加重血钾和尿素氮的升高，甚至出现DIC。

　　【真题】17.急性肾功能衰竭少尿期最常见的血镁、磷、钙代谢异常是

　　A.高镁、高磷、低钙

　　B.低镁、高磷、低钙

　　C.高镁、低磷、高钙

　　D.低镁、高磷、高钙

　　E.高镁、高磷、高钙

　　答案：A

　　【真题】15.急性肾功能衰竭病人少尿期或无尿期出现水中毒的常见原因是

　　A.钠中毒

　　B.酸中毒

　　C.未严格限制入水量

　　D.体内内生水过多

　　E.抗利尿激素增加

　　答案：C

　　试题点评：答案D也是水中毒原因，但依据此题，在治疗中出现水中毒，应选C 为最佳答案。

　　【真题】6.女，45岁，因交通事故，双股骨干粉碎骨折第2天。其24小时尿量200 ml，下列化验结果不符合急性肾功能衰竭的是

　　A.血钾5 mmol/L

　　B.尿素氮14.2mmol/L

　　C.血镁1.4 mmol/L

　　D.血磷0.89 mmol/L，血钙2.96mmol/L

　　E.血浆肌酐106 mmol/L

　　答案：D

　　试题点评：急性肾功能衰竭时会出现代谢产物积聚，血尿素氮、肌酐升高，还可出现高钾、高镁、高磷、低钙血症，因此D不符合急性肾功能衰竭。

　　【真题】10.男性，42岁，患急性重症胰腺炎并发休克36小时，经抗休克治疗后行胰腺和其周围坏死组织清除、腹腔引流术。术后心率106次/分，血压96/60 mmHg(12.8/8 kPa)，中心静脉压10 cmH2O(9.8 kPa)。呼吸频率22次/分，动脉血氧分压66 mmHg(11.5 kPa)，尿量10 ml/h,尿比重1.002。此病人目前最紧急的并发症是

　　A.心功能不全

　　B.肺功能衰竭

　　C.肾功能衰竭

　　D.血容量不足

　　E.体内抗利尿激素分泌过多

　　答案：C

　　试题点评：患者少尿且尿比重偏低，而血压正常，因此考虑为肾功能衰竭。

　　2.多尿期临床表现

　　⑴少尿或无尿后的9～14日，如24小时内尿量增加至400ml以上，即为多尿期的开始，一般每日尿量可达3000ml以上。此期约14日。

　　⑵尿量可突然增加，逐步增加或缓慢增加，后者预后不良。

　　⑶多尿期肾功能尚未完全恢复，主要并发症是低血钾与感染。

　　(三)少尿或无尿期治疗

　　1.控制入水量：“量出而入，宁少勿多”，以防肺水肿、脑水肿、血压升高或心功能不全，每日补液量=显性失水+非显性失水-内生水。以使病人体重每日减轻0.5㎏为宜。

　　2.营养：低蛋白、高热量、高维生素饮食，每日热量5020～6280kJ(1200～1500kcal)。

　　3.应用具有蛋白合成作用的激素 苯丙酸诺龙或丙酸睾丸酮。

　　4.抗感染：卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类抗生素应慎用，必须用时，可延长用药间隔时间。

　　(四)电解质失调的处理

　　1.高钾血症：禁摄含钾食物，忌用含钾药物，不输库存血。如血钾超过5.5mmol/L，要迅速纠正。

　　2.血钠降低：给予碳酸氢钠或乳酸钠溶液，兼有纠正酸中毒和纠正高钾血症的作用。

　　3.酸中毒：二氧化碳结合力降至13.5mmol/L时，给予11.2%乳酸钠、5%碳酸氢钠或7.2%三羟甲基氨基甲烷溶液，每次100～200ml。

　　4.低血钙症：10%葡萄糖酸钙溶液10～20ml，每日2～3次，静脉注射。

　　5.血液净化：血尿素氮>25mmol/L，血肌酐>442μmol/L或血钾> 6.5mmol/L，出现水中毒，经一般措施不能改善，酸中毒不能用补碱纠正者，应进行透析疗法。常用血液透析和腹膜透析两种方法。

　　【真题】18.在急性肾功能衰竭病人少尿期或无尿期，需紧急处理的电解质失调是 

　　A.低氯血症

　　B.低钠血症

　　C.低钙血症 

　　D.高镁血症

　　E.高钾血症

　　答案：E

　　【真题】12.45岁女性，严重骨盆骨折，24小时尿量200 ml，血钾5.9 mmol/L，二氧化碳结合力13 mmol/L，血尿素氮27 mmol/L，下列治疗措施不正确的是

　　A.10%葡萄糖酸钙溶液20ml，缓慢静脉注射

　　B.11.2%乳酸钠溶液60 ml，缓慢静脉注射

　　C.口服钠型树脂10 g，每日3次

　　D.血液透析

　　E.输同型库存血200 ml

　　答案：E

　　试题点评：患者目前为急性肾功能衰竭，高钾血症，因此禁忌输含钾液，而库存血成分含钾量高，所以错误的治疗措施为E。

　　【真题】11.男，60岁，急性肾功能衰竭病人，血钾5.6 mmol/L，下列治疗措施有原则性错误的是

　　A.10%氯化钾20ml静脉滴注

　　B.口服钠型树脂15g，每日3次

　　C.山梨醇5g，每2小时口服一次

　　D.5%碳酸氢钠溶液100ml，缓慢静脉滴注

　　E.25%葡萄糖溶液加胰岛素(3～5 U) 200ml，缓慢静脉滴注

　　答案：A

　　试题点评：患者目前已经出现高钾血症，因此禁忌补钾。

　　(五)急性肾功能衰竭—多尿期治疗

　　1.保持水、电解质平衡

　　2.增进营养及蛋白质补充

　　3.预防感染

　　4.注意合并症发生

　　2002年考题：

　　下列关于休克病人预防急性肾衰的措施中不正确的是(　)

　　A.及时纠正低血容量性休克，避免肾缺血

　　B.矫治休克时不宜使用易引起肾血管收缩的药物

　　C.对有溶血倾向的病人应保持肾小管通畅、碱化尿液，避免肾小管损害

　　D.休克合并DIC时，要及时应用肝素治疗

　　E.病人只要出现尿量减少时，要及时使用利尿剂

　　答案：E