二、低渗性缺水

　　低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。缺钠多于缺水，血清钠低于正常。细胞外液处于低渗状态。

　　在失钠多于缺水时，细胞外液的渗透压降低。机体对这个变化的反应是抗利尿激素分泌的减少，使水在肾小管内的再吸收减少，尿量排出增多，以提高细胞外液的渗透压。但细胞外液的量反更减少。组织间液进入血液循环，虽能部分地补偿血容量，但其结果是导致组织间液容量的减少更甚于血浆的减少。面临血量的明显减少，机体将不再顾到渗透压而尽量保持血容量。低渗性缺水时，在血清钠尚未明显降低之前，尿钠含量略高。

　　在血容量不足时，肾脏入球小动脉内压力下降，刺激管壁的压力感受器，使肾小球旁细胞的肾素分泌增加，引起肾上腺皮质的醛固酮分泌增加，使肾脏冲洗排钠，Cl-和水的再吸收增加，故尿中氯化钠含量明显降低。如血容量下降也会刺激垂体后叶，使抗利尿激素分泌增多，水再吸收增强，导致少尿。如血容量继续下降，上述代偿功能不再能够维持血容量时，将出现休克。这种因大量失钠而致的休克，又称低钠性休克。

　　例题：低渗性脱水主要指

　　A.血钾低

　　B.血钙低

　　C.血镁低

　　D.血钠低

　　E.血磷低

　　答案：D

　　1.病因

　　(1)胃肠道消化液持续丧失，如反复呕吐、胃肠道长期吸引或慢性肠梗阻，钠随着大量消化液丧失;

　　(2)大创面慢性渗液;

　　(3)肾排钠过多：应用氯噻嗪、利尿酸等利尿剂时，抑制肾小管再吸收钠，钠水大量丢失，又未及时补充钠。

　　2.临床表现

　　常见症状有头晕、视觉模糊、软弱无力、脉搏细速;当循环血量明显下降时，肾脏滤过减少，代谢产物潴留，出现神志不清、肌痉挛性疼痛、腱反射减弱、昏迷等。

　　(1)轻度缺钠：乏力、头晕、手足麻木、口渴不明显。尿Na+减少。血清钠在130～135mmol/L。每公斤体重缺氯化钠0.5g。

　　(2)中度缺钠：除上述症状外，尚有恶心、呕吐、脉搏细速、血压不稳或下降、浅静脉萎陷、站立性晕倒。尿少，尿中几乎不含钠和氯。 血清钠在120～130mmol/L。每公斤体重缺氯化钠0.5～0.75g。

　　(3)重度缺钠：病人神志不清、肌痉挛性抽搐、腱反射减弱或消失，出现木僵，甚至昏迷。常发生休克。血清钠在120mmol/L以下。每公斤体重缺氯化钠0.75～1.25g。

　　例题：女性，50岁，因反复呕吐5天入院。血清钠118 mmol/L，脉搏120次/分，血压70/50mmHg。应诊断为

　　A.轻度缺钠

　　B.中度缺钠

　　C.重度缺钠

　　D.中度缺水

　　E.重度缺水

　　答案：C

　　试题点评：根据血清钠水平可诊断重度缺钠

　　3.诊断

　　(1)依据病史及表现;

　　(2)尿Na+和Cl-明显减少;

　　(3)血清钠低于135mmol/L;

　　(4)红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、血非蛋白氮和尿素氮均有增高;

　　(5)尿比重常在1.010以下。

　　4.治疗

　　(1)积极处理病因;

　　(2)采用含盐溶液或高渗盐水静脉注射：

　　轻度和中度缺钠时，按估计的缺钠程度补给，如体重60㎏病人，血清钠为130～135mmol/L，则每公斤体重缺氯化钠0.5g，计需氯化钠 30g，先补给1/2量即15g，加日需氯化钠量4.5g，总计19.5g，可以给5%葡萄糖盐水2000ml，此外再补日需量液体2000ml。氯化钠 的另1/2(即15g)，在第二天补给;

　　重度缺钠时，因常有休克(低钠性休克)，应先补足血容量后给以输入高渗盐水(一般为5%氯化钠溶液)200～300ml;

　　需要补充的钠盐量一般可按下列公式计算：

　　需补充的钠盐量(mmol)=[血钠正常值(mmol/L)-血钠测得值(mmol/L)]×体重(kg)×0.60(女性为0.50)

　　例如体重55kg的女性病人，测得血Na+为118mmol/L，则需补充的钠盐量=(142-118)×55×0.50=660mmol。按17mmol Na+=1g钠盐计算，则660mmol Na+约为39g氯化钠。当天应给需补充的钠盐量的一半(19.5g)和日需量4.5g，共计24g,可先给5%氯化钠溶液300ml，再补给等渗透盐水约1000ml。然后可测定血清Na+、K+、Cl-和作血气分析(或二氧化碳结合力)，作为进一步治疗时的参考。

　　例题：成人血清钠检测值为125 mmol/L，估计每公斤体重缺氯化钠的量为

　　A.0.25～0.45g

　　B.0.50～0.75g

　　C.0.80～1.00g

　　D.1.05～1.25g

　　E.1.30～1.50g

　　答案：B

　　(3)缺钠伴有酸中毒时，在补充血容量和钠盐后，经血气分析，酸中毒仍未完全纠正时，可给1.25%碳酸氢钠溶液100～200ml或平衡盐溶液200ml;

　　(4)尿量达到40ml/h后，应补充钾盐。

　　三、高渗性缺水

　　又称原发性缺水，缺水多于缺钠，血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态。

　　1.病因：

　　(1)摄入水不足：食管癌吞咽困难，濒危病人不能进食而又补充不足

　　(2)水分丧失过多：高热、大汗、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷

　　2.临床表现

　　(1)轻度缺水：除口渴外，无其他症状。缺水量为体重的2～4%;

　　(2)中度缺水：极度口渴、乏力、尿少、尿比重高;唇干舌燥、皮肤弹性差、眼窝下陷，常出现烦躁。缺水量为体重的4～6%;

　　(3)重度缺水：除上诉症状外，出现燥狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷。缺水量超过体重的6%.

　　3.诊断

　　(1)病史和表现

　　(2)尿比重高

　　(3)血清钠在150mmol/L以上

　　(4)RBC，Hb，HCT轻度增高

　　4.治疗

　　(1)尽早去除病因;

　　(2)补充水分，不能经口补充者，可以经静脉滴注5%葡萄糖溶液或0.45%氯化钠溶液;

　　计算补液量：①根据临床表现，按体重百分比补充,例如轻度缺水的缺水量按2～4%，补液量1000～1500ml，中度缺水按4～6%，补液量2500～3000ml;②按血钠计算：补水量(ml)=(血钠测得值-血钠正常值)×kg×4。计算量不可一日补完，以免水中毒，分两日给，另外还要补充日需量2000ml。

　　(3)因血液浓缩，体内总钠量仍有减少，故补水的同时应适当的补充钠盐;

　　(4)尿量达40ml/h后应补充钾盐;

　　(5)经补液后酸中毒仍未能完全纠正者，应给碳酸氢钠。

　　三种脱水比较：钠水相伴，水和钠反中庸。正常值135-150

　　四、水过多

　　水过多又称水中毒或稀释性低血钠，是因机体入水总量超过排水总量，导致尿潴留，引起血液渗透压下降和循环血量增多。 往往出现在抗利尿激素分泌过多或肾功能不全时。

　　1.临床表现

　　(1)急性水中毒：由于颅腔和椎管无弹性，脑细胞肿胀或脑组织水肿致以颅内压增高，引起各种神经精神症状：头晕、失语、精神错乱、定向力失常、嗜睡、躁动、惊厥、谵妄、甚至昏迷。进一步发展可发生脑疝，引起呼吸心跳骤停。

　　(2)慢性水中毒：软弱乏力、恶心、呕吐、嗜睡等，但往往被原有疾病所掩盖。病人体重明显增加，皮肤苍白而湿润，张力增高。有时唾液及泪液增多。一般无凹陷性水肿。

　　2.诊断：红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容和血浆蛋白量均降低;血浆渗透压降低。

　　3.治疗：预防重于治疗。对容易发生抗利尿激素增多的疼痛、失血、休克、创伤和大手术者以及急性肾功能不全和慢性心功能不全的病人，应严格限制入水量。对水中毒病人，应立即停止水分的摄入;程度严重者，除禁水外，用利尿剂，一般用渗透性利尿剂(甘露醇或山梨醇)静脉快速滴注，也可静脉注射袢利尿剂(速尿和利尿酸)，尚可静脉滴注5%氯化钠溶液。

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