2014年外科主治医师辅导：考点解析1

　　第一单元 水、电解质代谢和酸碱平衡失调

　　第一节　水和钠的代谢紊乱

　　正常人每日排出水分2000～2500ml。

　　1.皮肤蒸发出汗约500ml;体温升高1度，多失水100ml;汗中含钠和氯较低，故大量出汗可导致高渗性脱水

　　2.呼吸失水约400ml;过度通气，失水更多;

　　以上两项合称非显性失水

　　3.大便含水约100ml，8000ml水进入消化道，98%重吸收，2%排出;

　　4.尿1000～1500ml;

　　肾脏在水调节中起主要作用，是维持机体体液平衡的主要器官,正常人每日代谢产生的大约600mmol的溶质(主要是蛋白代谢末产物和电解质)需要经尿排出，肾功能良好时，尿液可浓缩到1200mmol/L，故完全排出废物至少需要500ml尿;为了不使肾脏长期处于超负荷的状态，每日尿量应维持在1000～1500ml。

　　由上可见，正常人每天至少要排出1500ml水，也就至少需要摄入1500ml水，但为了减轻肾脏负担，生理情况下每日需水量为2000～2500ml。

　　饮水1000～1500ml

　　半固态和固态食物含水约700ml

　　机体代谢内生水每日300ml

　　另外，人体生理情况下每日需要氯化钠4～5g(含钠77mmol，细胞外钠142～145，细胞内钠10)，氯化钾3～4g(细胞内钾150，细胞外3.5～5.5)。

　　例题：

　　1.维持机体体液平衡的主要器官是

　　A.肺

　　B.缓冲系统

　　C.肾

　　D.皮肤

　　E.肝

　　答案：C

　　2.禁食水成年病人每天正确的水与电解质补充量为

　　A.水2 000～2 500ml，钠10g，氯化钾5g

　　B.水2 000～2 500ml，钠5g，氯化钾4g

　　C.水3 000～3 500ml，钠5g，氯化钾3g

　　D.水1 500～2 000ml，钠3g，氯化钾2g

　　E.水1 500～2 000ml，钠4g，氯化钾2g

　　答案：B

　　一、等渗性缺水

　　等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水，是外科病人最易发生的水和钠代谢紊乱。水和钠成比例的丧失，血清钠仍在正常的范围，细胞外液渗透压也保持正常。

　　例题：外科病人最易发生水和钠代谢紊乱是

　　A.原发性缺水

　　B.低渗性缺水

　　C.等渗性缺水

　　D.高渗性缺水

　　E.水过多

　　答案：C

　　1.病因

　　(1)消化液的急性丧失如大量呕吐和肠瘘等;

　　(2)体液丧失在感染区或软组织内如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻和烧伤等。这些丧失的体液具有与细胞外液基本相同的成分。

　　2.临床表现

　　少尿、畏食、恶心、乏力、舌干燥、眼窝下陷、皮肤干燥、松弛，但不口渴。

　　当丧失体液达体重的5%(相当于丧失细胞外液20%)时，出现血容量不足症状(脉搏细速，肢端湿冷，血压不稳或下降);

　　当丧失体液达体重的6%～7%(相当于丧失细胞外液24～28%)时，可出现严重休克，常伴发代谢性酸中毒。

　　当体液的丧失主要是胃液时，因有氯的大量丧失，可伴发代谢性碱中毒征象。

　　例题：等渗性缺水的临床表现为

　　A.短期内体液的丧失达体重3%时有休克

　　B.休克常伴有代谢性酸中毒

　　C.明显口渴

　　D.化验检查见血清Na+降低

　　E.化验检查见尿比重在1.010以下

　　答案：B

　　3.诊断

　　病史

　　临床表现

　　实验室检查：血液浓缩表现(HCT增高)，

　　尿比重增高，

　　血Na+和Cl-浓度仍在正常范围内。

　　4.治疗

　　(1)积极治疗原发病

　　(2)给予等渗盐水，并注意补充血容量(包括晶体和胶体，胶体并不必需)纠正休克。

　　可根据临床表现估计补液量(如有脉搏细速、血压下降，则表示血容量减少体重的5%，先补3000，如尚无血容量不足的表现，给于上述的1/2～2/3，按体重60公斤计算)，也可根据红细胞比容(Hct，正常值：男0.48，女0.42)来计算。

　　补液量(L)=Hct上升值/Hct正常值×体重(kg)×0.2

　　临床常用的等渗盐水(生理盐水)为0.9%的氯化钠溶液，其Na+和Cl-含量均为154mmol/L，其中Cl-含量明显高于血浆。大量输入易导致高氯性酸中毒。因此，临床上主张用平衡盐溶液代替等渗盐水，其电解质含量接近于血浆，故更符合生理。

　　目前常用的平衡盐溶液：复方氯化钠和乳酸钠溶液(复方氯化钠和1.86%乳酸钠之比为2：1)以及等渗盐水和碳酸氢钠溶液(等渗盐水和1.25%碳酸氢钠之比为2：1)两种。

　　补充平衡盐溶液副作用：等渗性缺水病人，大量输入生理盐水治疗可导致当等渗性缺水时，有导致高氯性酸中毒的危险。因肾血流减少，排氯功能受阻所致。

　　同时应积极纠正酸碱平衡失调。纠正缺水后，K+排泄增加及血容量补足后血清钾相对降低(尿量增加排钾增多，稀释)，故应在尿量达到40ml/h时，补充氯化钾。(见尿补钾)

　　例题：

　　1.治疗等渗性脱水理想的液体是

　　A.5%碳酸氢钠

　　B.等渗盐水

　　C.平衡盐溶液

　　D.5%葡萄糖

　　E.小分子右旋糖酐

　　答案：C

　　2.仅用等渗盐水纠正等渗性缺水时，可导致

　　A.高钠血症

　　B.高氯血症

　　C.水过多

　　D.代谢性碱中毒

　　E.低钙

　　答案：B