2014年中医执业医师：中医基础理论6

　　21. 七情与内脏气血的关系

　　① 脏腑精气是情志活动产生的内在生理学基础。“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”

　　五志：喜怒思忧恐。“肝在志为怒，心在志为喜，脾在志为思，肺在志为忧，肾在志为恐。”

　　② 若五脏精气阴阳出现虚实变化及功能紊乱，气血运行失调，则可出现情志的异常变化。

　　“肝气虚则恐，实则怒……心气虚则悲，实则笑不休。”

　　“血有余则怒，不足则恐。”

　　③ 情志过激或持续不解，又可导致脏腑精气阴阳的功能失常，气血运行失调。

　　如大喜大惊伤心，大怒郁怒伤肝，过度思虑伤脾，过度恐惧伤肾等。

　　* 在情志活动的产生和变化中，心与肝发挥着更为重要的作用。

　　心藏神而为五脏六腑之大主，主宰和调控着机体的一切生理机能和心理活动。各种情志活动的产生，都是在心神的统帅下，各脏腑精气阴阳协调作用的结果。各种环境因素作用于人体，能影响脏腑精气及其功能的，也可影响心神而产生相应的情志活动。

　　“心为五脏六腑之大主，而总统魂魄，并该志意。故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志惟心所使也。”

　　* 正常情志活动的产生依赖于

　　ⅰ五脏精气充盛

　　ⅱ气血运行的畅达，

　　ⅲ而肝主疏泄，调畅气机，促进和调节气血运行，因而在调节情志活动，保持心情舒畅方面，发挥着重要作用。

　　22. 七情内伤的致病特点

　　七情致病不同于六淫。六淫侵袭人体，从皮肤及口鼻而入，发病之初均见表证，

　　而七情内伤，则 ①直接影响相应的内脏，②使脏腑气机逆乱，③气血失调，导致种种病变

　　① 直接伤及内脏

　　七情过激致病，可直接伤及内脏。又因心藏神而为脏腑之主，故情志所伤，必然首先影响心神，然后作用于相应脏腑，导致其精气代谢失常、气机逆乱而发病。“七情，人之常性，动之则先自脏腑郁发。”

　　1> 七情损伤相应之脏

　　心在志为喜为惊，过喜或过惊则伤心;肝在志为怒，过怒则伤肝;脾在志为思，过度思虑则伤脾;肺在志为悲为忧，过悲则伤肺;肾在志为恐，过恐则伤肾。

　　又如郁怒伤肝，肝气横逆，又常犯脾胃，出现肝脾不调，肝胃不和等证。(一对多)

　　2> 七情首先影响心神

　　“心者，五脏六腑之主也…故悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”指出了各种情志刺激都与心脏有关。心是五脏六腑之大主，心神受损可涉及其他脏腑。

　　“是故怵惕思虑者则伤神……喜乐者，神惮散而不藏;愁忧者，气闭塞而不行;盛怒者，迷惑而不治;恐惧者，神荡惮而不收。”

　　“惊则心无所依，神无所归”，“思则心有所存，神有所归”，也明确指出了惊与思也首先损伤心神，然后影响相应的脏腑。

　　“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发。”

　　3> 多伤心肝脾

　　心主血藏神;

　　肝藏血主疏泄

　　脾主运化而位于中焦，是气机升降之枢，又为气血生化之源。

　　故情志所伤的病症，以心、肝、脾三脏和气血失调为多见。

　　此外，情志内伤还可以化火，即“五志化火”，而致阴虚火旺等症或导致湿、食、痰诸郁为病

　　* 过于惊喜易伤心，可致心神不宁，出现心悸、失眠、健忘，甚则精神失常等症;(七版)

　　郁怒太过则伤肝，肝气郁结，可见两胁胀痛、胸闷太息、咽中如有物梗阻、月经延后等症，甚则可见痛经、闭经、癥瘕。

　　忧思不解易伤脾，脾失健运，可见食欲不振、脘腹胀满、大便溏泄等症。(七版)

　　如思虑劳神过度，常损伤心脾，导致心脾两虚，出现神志异常和脾失健运等证。

　　② 影响脏腑气机 “……百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结。”

　　1> 怒则气上：是指过怒导致肝气疏泄太过，气机上逆，甚则血随气逆，并走于上的病机变化。

　　临床主要表现为：头胀头痛，面红目赤，呕血，甚则昏厥卒倒;若兼发肝气横逆，可兼见腹痛、腹泻等症。

　　“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”

　　“怒则气逆，甚则呕血及飧泄。”

　　“血之与气并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反(返)则生，不反则死。”(七版)

　　2> 喜则气缓：包括缓和紧张情绪和心气涣散两个方面。

　　正常情况下，能缓和精神紧张，使营卫通利，心情舒畅。

　　“喜则气和志达，营卫通利，故气缓矣。”

　　临床暴喜过度，可见精神不能集中，甚则神志失常，狂乱，或见心气暴脱的大汗淋漓、气息微弱、脉微欲绝等症

　　“喜乐者，神惮散而不藏。”“大喜坠阳。”(七版)

　　3> 悲则气消：是指过度悲忧伤肺，导致肺失宣降及肺气抑郁，意志消沉，肺气耗伤。

　　临床常见意志消沉、精神不振、气短胸闷、乏力懒言等症。

　　“悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，荣卫不散，热气在中，故气消矣。”

　　4> 恐则气下：是指过度恐惧伤肾，致使肾气失固，气陷于下的病机变化。

　　临床可见二便失禁，甚则遗精等症。

　　“恐惧不解则伤精，精伤则骨痠痿厥，精时自下。”

　　5> 惊则气乱：指猝然受惊伤心肾，导致心神不定，气机逆乱，肾气不固的病机变化。

　　临床可见惊悸不安，慌乱失措，甚则神志错乱，或二便失禁。

　　“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”

　　6> 思则气结：指过度思虑伤心脾，导致心脾气机结滞，运化失职的病机变化。

　　思发于脾，而成于心，故思虑过度不但耗伤心神，也会影响脾气。

　　A 阴血暗耗，心神失养则心悸，健忘，失眠，多梦;

　　B 气机郁结阻滞，脾的运化无力，胃的受纳腐熟失职，便会出现纳呆、脘腹胀满、便溏等症。

　　临床可见精神萎靡、反应迟钝、不思饮食、腹胀纳呆、便溏等症状。(七版)

　　“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”

　　③ 七情变化影响病情：

　　一是有利于疾病康复。情绪积极乐观，七情反应适当，当怒则怒，当悲则悲，怒而不过，悲而不消沉，有利于病情的好转乃至痊愈。

　　二是加重病情。情绪消沉，悲观失望，或七情异常波动，可使病情加重或恶化。

　　23. 饮食

　　饮食是摄取营养，维持人体生命活动所不可缺少的物资，但是①饮食不节，②饮食不洁，或③饮食偏嗜，则又常为导致疾病发生的原因。

　　由于饮食物靠脾胃消化吸收，故饮食不节，主要是损伤脾胃，因而称“饮食内伤”。导致食积、聚湿、化热、生痰、气血不足等病变。

　　因此，饮食失宜是内伤病的主要致病因素之一。

　　①饥饱失常(饮食不节)

　　* 过饥，则摄食不足，气血生化之源缺乏，

　　1> 气血得不到足够的补充，久之则气血衰少而为病，(因气血亏虚而脏腑组织失养，功能活动衰退，全身虚弱)

　　2> 气血不足则正气虚弱，ⅱ抵抗力降低，也易继发其他病症。(因正气不足，抗病力弱，易招致外邪入侵，继发其他疾病)

　　“谷不入，半日则气衰，一日则气少矣。”

　　* 过饱，指饮食超量，超过脾胃消化、吸收和运化能力，导致饮食物阻滞，脾胃损伤，出现脘腹胀满疼痛，嗳腐吞酸，呕吐、泄泻、厌食、纳呆等，

　　> “饮食自倍，肠胃乃伤。”这种病症，小儿更为多见，因其脾胃较成人为弱。

　　> “因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔”经常饮食过量，还可影响气血流通，筋脉郁滞，出现痢疾、痔疮等病证

　　> “高梁(膏粱)之变，足生大丁(疔)”等。过食肥甘厚味，易于化生内热，甚至引起痈疽疮毒等病症。

　　> 食滞日久，可郁而化热;

　　> 伤于生冷寒凉，又可以聚湿生痰;

　　> 婴幼儿食滞日久还可以酿成疳积，出现手足心热、心烦易哭、脘腹胀满，面黄肌瘦等症。

　　> 若病理产物“积食”停滞日久，可进一步损伤脾胃功能，致使运化功能久不得复，还可聚湿、化热、生痰而引起其他病变发生。

　　> 大病初愈阶段，若饮食不当，如暴食、过于滋腻，或过早进补等，还可引起疾病复发;

　　②饮食不洁

　　饮食不洁作为致病因素，多是由于缺乏良好的卫生习惯，进食陈腐变质，或被疫毒、寄生虫等污染的食物所造成。饮食不洁而致的病变以胃肠病为主。

　　1> 如进食腐败变质食物，则胃肠功能紊乱，出现脘腹疼痛、恶心呕吐、肠鸣腹泻或痢疾等。

　　2> 若进食被寄生虫污染的食物，则可导致各种寄生虫病，如蛔虫病、蛲虫病等，常表现有腹痛时作、嗜食异物、面黄肌瘦等

　　3> 若进食被疫毒污染的食物，可发生某些传染性疾病。

　　4> 如果进食或误食被毒物污染或有毒性的食物，则会发生食物中毒，轻则脘腹疼痛，呕吐腹泻;重则毒气攻心，神志昏迷，甚至导致死亡。

　　“秽饭、馁肉、臭鱼……食之皆伤人……六畜自死，皆疫死，则有毒，不可食之。”误食毒物可导致机体中毒。

　　③饮食偏嗜

　　如饮食偏寒偏热，或饮食五味有所偏嗜，或嗜酒成癖等等，久之可导致人体阴阳失调，或导致某些营养物质缺乏而引起疾病发生。

　　1> 寒热偏嗜

　　如偏食生冷寒凉之品，久则易于耗伤脾胃阳气，导致寒湿内生，发生腹痛泄泻等症;

　　若偏嗜辛温燥热饮食，又可使肠胃积热，出现口渴、腹满胀痛、便秘或酿成痔疮等;

　　若嗜酒成癖，久易聚湿、生痰、化热而致病，甚至变生癥积。

　　“食饮者，热无灼灼，寒无沧沧。寒温中适，故气将持，乃不致邪僻也。”

　　2> 五味偏嗜

　　* “夫五味入胃，各归所喜，故酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入肾。”

　　如果长期嗜好某种性味的食物，就会导致该脏的脏气偏盛，久之可损伤内脏，发生多种病变。

　　* “久而增气，物化之常也。气增日久，夭之由也。”

　　五味偏嗜，既可引起本脏功能失调，也可因脏气偏盛，以致脏腑之间平衡关系失调而出现他脏的病理改变，导致“伤己所胜”的病理变化。

　　* “多食咸，则脉凝泣而变色;

　　多食苦，则皮槁而毛拔;

　　多食辛，则筋急而爪枯;

　　多食酸，则肉胝皱而唇揭;

　　多食甘，则骨痛而发落。”

　　* “味过于酸，肝气以津，脾气乃绝;

　　味过于咸，大骨气劳，短肌，心气抑;

　　味过于甘，心气喘满，色黑，肾气不衡;

　　味过于苦，脾气不濡，胃气乃厚;

　　味过于辛，筋脉沮弛，精神乃央。”

　　3> 食类偏嗜

　　若专食某种或某类食品，或厌恶某类食物而不食，或膳食中缺乏某些食物等，久之也可成为导致某些疾病发生的原因。

　　如瘿瘤(碘缺乏)、佝偻(钙、磷代谢障碍)、夜盲(维生素A缺乏)等。

　　如过食肥甘厚味，可聚湿生痰、化热，易致肥胖、眩晕、中风、胸痹、消渴等病变，若因偏食而致某些营养物质缺乏，也可发生多种病变。

　　24. 劳逸

　　劳逸包括过度劳累和过度安逸两个方面。因此，劳逸失度也是内伤病的主要致病因素之一。

　　① 过劳

　　过劳，即过度劳累，也称劳倦所伤。包括劳力过度、劳神过度和房劳过度三个方面。

　　1> 劳力过度

　　又称“形劳”。指较长时间的过度用力，劳伤形体而积劳成疾，或者是病后体虚，勉强劳作而致病。

　　劳力太过而致病，其病变特点主要表现在两个方面：

　　一是过度劳力而耗气，损伤内脏的精气，导致脏气虚少，功能减退。由于肺为气之主，脾为生气之源，故劳力太过尤易耗伤脾肺之气。

　　常见如少气懒言，体倦神疲，喘息汗出等。

　　“劳则气耗。”

　　二是过度劳力而致形体损伤，即劳伤筋骨。体力劳动，主要是筋骨、关节、肌肉的运动，如果长时间用力太过，则易致形体组织损伤，久而积劳成疾。

　　“久立伤骨，久行伤筋。”

　　2> 劳神过度

　　又称“心劳”。指长期用脑过度，思虑劳神而积劳成疾。

　　由于心藏神，脾主思，血是神志活动的重要物质基础，故用神过度，长思久虑，则易耗伤心血，损伤脾气，劳伤心脾。

　　以致心神失养，神志不宁而心悸、健忘、失眠、多梦和脾失健运而纳少、腹胀、便溏、消瘦等。

　　3> 房劳过度

　　又称“肾劳”。指房事太过，或手淫恶习，或妇女早孕多育等，耗伤肾精、肾气而致病。由于肾藏精，为封藏之本，肾精不宜过度耗泄。

　　若房事不节则肾精、肾气耗伤，根本动摇，常见如腰膝酸软、眩晕耳鸣、精神萎靡、性机能减退等。

　　“因而强力，肾气乃伤，高骨乃坏。”(七版)

　　妇女早孕多育，亏耗精血，累及冲任及胞宫，易致月经失调，带下过多等妇科疾病。

　　此外，房劳过度也是导致早衰的重要原因。

　　② 过逸

　　过逸，即过度安逸。包括体力过逸和脑力过逸等。人体每天需要适当的活动，气血才能流畅，阳气才得以振奋。

　　过度安逸致病，其特点主要表现在三个方面：(七版)

　　1>.安逸少动，气机不畅。出现食少、胸闷、腹胀、肢困、肌肉软弱或发胖臃肿等。久则影响血液运行和津液代谢，形成气滞血瘀、水湿痰饮内生等病变。

　　2>.阳气不振，正气虚弱。常见动则心悸、气喘汗出等，或抗邪无力，易感外邪致病。 “久卧伤气，久坐伤肉。”

　　3>.是长期用脑过少，加之阳气不振，可致神气衰弱，常见精神萎靡、健忘、反应迟钝等。

　　痰饮、瘀血、结石等是疾病过程中所形成的病理产物。

　　这些病理产物形成之后，又能作用于人体，干扰机体的正常功能，可加重病理变化，或引起新的病变发生。

　　因其通常是继发于其他病理过程而产生的致病因素，故称“继发性病因”，或称“内生有形实邪”。

　　25. 痰饮的概念

　　痰饮是人体水液代谢障碍所形成的病理产物。一般以较稠浊的称为痰，清稀的称为饮。

　　1> 痰可分为有形之痰和无形之痰。

　　* 有形之痰，是指视之可见，闻之有声的痰液，如咳嗽吐痰、喉中痰鸣等，或指触之有形的痰核。

　　* 无形之痰，是指只见其征象，不见其形质的痰病，如眩晕、癫狂等。

　　因此，中医学对“痰”的认识，主要是以临床征象为依据来进行分析的。

　　2> 饮则流动性较大，可留积于人体脏器组织的间隙或疏松部位。因其所停留的部位不同而表现各异。

　　“痰饮”(肠胃)、“悬饮”(留注胁下，膈/盲膜)、“溢饮”(溢于肠胃之外，四肢)、“支饮”(胸膈)等不同名称。

　　26. 痰饮的形成

　　痰饮的形成，多为外感六淫，或七情内伤，或饮食不节等，导致脏腑功能失调，气化不利，水液代谢障碍，水液停聚而形成。

　　由于肺、脾、肾、肝及三焦等对水液代谢起着重要作用，故痰饮的形成，多与肺、脾、肾、肝及三焦的功能失常密切相关。

　　如肺失宣降，津液不布，水道不利，则聚水而生痰饮;

　　脾失健运，水湿内生，可以凝聚生痰;肾阳不足，水液不得蒸化，也可停而化生痰饮;

　　肝失疏泄，气机郁滞，津液停积而为痰为饮;

　　三焦水道不利，津液失布，亦能聚水生痰。

　　痰饮形成后，1> 饮多留积于肠胃、胸胁及肌肤，2> 而痰则随气升降流行，内而脏腑，外至筋骨皮肉，形成多种病症，因此有“百病多由痰作祟”之说。

　　同时，痰饮的形成，还与某些外感或内伤因素直接相关。(七版)

　　如外感湿邪，留滞体内;

　　火邪伤人，煎灼津液;

　　恣食肥甘厚味，湿浊内生;

　　七情内伤，气郁水停;

　　血行瘀滞，水液不行;

　　以及饮食不化等，也可导致痰饮的生成。就饮食因素而言，“盖痰涎之化，本由水谷，使果脾强胃健，如少壮者流，则随食随化，皆成血气，焉得留而为痰。惟其不能尽化，而十留其一二，则一二为痰矣;十留三四，则三四为痰矣;甚至留其七八，则但见血气日削，而痰证日多矣。”

　　因此，凡与津液代谢密切相关之脏腑的功能失调，以及对津液代谢有影响的致病因素，均可以导致痰饮形成。

　　27. 痰饮的致病特点

　　1> 痰饮的致病特点：

　　痰饮形成之后，由于停滞部位不同，临床表现亦不一样，

　　阻滞于经脉的，可影响气血运行和经络的生理功能。

　　停滞于脏腑的，可影响脏腑的功能和气机的升降。

　　2> 痰的致病特点：

　　痰滞在肺，可见喘咳咯痰;

　　痰阻于心，心血不畅，而见胸闷心悸;

　　痰迷心窍，则可见神昏，痴呆;

　　痰火扰心，则发为癫狂;

　　痰停于胃，胃失和降，可见恶心，呕吐，胃脘痞满;

　　痰在经络筋骨，则可致瘰疬痰核，肢体麻木，或半身不遂，或成阴疽流注等;

　　痰浊上犯于头，可见眩晕，昏冒;

　　痰气凝结咽喉，则可出现咽中梗阻，吞之不下，吐之不出之病症。

　　概括而言，其致病特点有以下几个方面: 1.阻滞气血运行, 2.影响水液代谢, 3.易于蒙蔽心神, 4.致病广泛，变幻多端

　　3> 饮的病证特点：

　　饮在肠间，则肠鸣沥沥有声;

　　饮在胸胁，则胸胁胀满，咳唾引痛;

　　饮在胸隔，则胸闷，咳喘，不能平卧，其形如肿;

　　饮溢肌肤，则见肌肤水肿，无汗，身体疼重。

　　28. 瘀血

　　瘀血是指体内血液停积而形成的病理产物。包括体内瘀积的离经之血，以及因血液运行不畅，停滞于经脉或脏腑组织内的血液。

　　瘀血既是疾病过程中形成的病理产物，又是具有致病作用的“死血”。

　　在中医文献中，瘀血又称“恶血”、“★衃血”、“蓄血”、“败血”、“污血”等。“瘀血”与“血瘀”的概念不同。

　　血瘀是指血液运行不畅或血液瘀滞不通的病理状态，属于病机学概念。而瘀血是能继发新病变的病理产物，属于病因学概念。

　　29. 瘀血的形成

　　血液的正常运行，主要与心、肺、肝、脾等脏的功能，气的推动与固摄作用，脉道的通利，以及寒热等内外环境因素密切相关。凡能影响血液正常运行，引起血液运行不畅，或致血离经脉而瘀积的内外因素，均可导致瘀血的形成。

　　1.内外伤(血出致瘀)

　　外伤：各种外伤，如跌打损伤、金刃所伤、手术创伤等，致使脉管破损而出血，成为离经之血;

　　内伤：或其他原因，如脾不统血、肝不藏血而致出血，以及妇女经行不畅、流产等，如果所出之血未能排出体外或及时消散，留积于体内则成瘀血。

　　2.气滞致瘀

　　若情志郁结，气机不畅，或痰饮等积滞体内，阻遏脉络，都会造成血液运行不畅，进而导致血液在体内某些部位瘀积不行，形成瘀血。

　　“气行则血行，气滞则血瘀。”

　　“气为血之帅，血随之而运行;血为气之守，气得之而静谧。气结则血凝，气虚则血脱，气迫则血走。”

　　3.气虚致瘀和津液亏虚(七版)

　　凝滞：气分阴阳，是推动和调控血液运行的动力，气虚则运血无力，阳虚则脉道失于温通而滞涩，阴虚则脉道失于柔润而僵化。

　　失摄：气虚失摄，造成离经之血，积存于体内而形成瘀血。

　　津液亏虚：津血同源互化，津液亏虚，无以充血则血脉不利。因此，气与津液的亏损，亦能引起血液运行不畅，导致血液在体内某些部位停积而成瘀血。

　　4.血寒致瘀

　　若外感寒邪，入于血脉，或阴寒内盛，血脉挛缩，则血液凝涩而运行不畅，导致血液在体内某些部位瘀积不散，形成瘀血。

　　“血得热则行，得寒则凝。”

　　“寒邪客于经络之中则血泣(通“沍”，闭塞之义)，血泣则不通。”

　　“血受寒则凝结成块。”

　　寒邪客入血脉，使经脉踡缩拘急，血液凝滞不畅。

　　5.血热致瘀

　　凝滞：外感火热邪气，或体内阳盛化火，入舍于血，血热互结，煎灼血中津液，使血液黏稠而运行不畅;

　　“血受热则煎熬成块”。

　　“热入营分，血热搏结”

　　妄行：或热灼脉络，迫血妄行导致内出血，以致血液壅滞于体内某些部位而不散而成瘀血。

　　30. 瘀血的致病特点

　　瘀血形成之后，1.易于阻滞气机，2.影响血脉运行，3.影响新血生成，4.病位固定，病证繁多。

　　瘀血的病证特点因瘀阻的部位和形成瘀血的原因不同而异：

　　如瘀阻于心，可见心悸，胸闷，心前区痛，口唇指甲青紫;

　　瘀阻于肺，可见胸痛，咳血;

　　瘀阻胃肠，可见呕血，大便色黑如漆;

　　瘀阻于肝，可见胁痛痞块;

　　瘀血攻心，可致发狂;

　　瘀阻胞宫，可见少腹疼痛，月经不调，痛经，闭经，经色紫暗成块，或见崩漏;

　　瘀阻肢体末端，可成脱骨疽;瘀阻于肢体肌肤局部，则可见局部肿痛青紫。