第六单元　肾结核

　　一、病理（肾皮质——髓质——肾盂）
　　1.病理肾结核（在肾皮质内）
　　结核杆菌经血行感染进入肾，在肾皮质的肾小球周围毛细血管丛内，形成多发性微小结核病灶。由于该处血循环丰富，修复力较强，这种早期微小结核病变可以全部自行愈合，临床上常不出现症状，称为病理肾结核。（注意：此期肾结核可以在尿中查到结核杆菌。）
　　2.肾髓质结核（进入肾髓质）
　　如果病人免疫能力低下，细菌数量大或毒力较强，肾皮质内的病灶不愈合逐渐扩大，结核杆菌经肾小管达到髓质的肾小管袢处，由于该处血流缓慢、血循环差，易发展为肾髓质结核。
　　3.临床肾结核（进入肾盂）
　　病变在肾髓质继续发展，穿破肾乳头到达肾盏、肾盂，发生结核性肾盂肾炎，出现临床症状及影像学改变，称为临床肾结核。绝大多数为单侧病变。
　　【三期相对应的病理学改变】

　　【学科间联系】病理-肺结核结节的五层结构：“干累多领先”。
 

　　【一个重要的概念！“肾自截”】
　　少数肾结核病人全肾广泛钙化时，肾功能完全丧失，输尿管常完全闭塞，含有结核杆菌的尿液不能流入膀胱，膀胱继发性结核病变逐渐好转和愈合，膀胱刺激症状也逐渐缓解甚至消失，尿液检查趋于正常，这种情况称之为“肾自截”。（注意：病灶内仍存有大量活的结核杆菌，仍可作为病源复发，不能因症状不明显而予以忽视。）

　　二、临床表现
　　常发生于青壮年，约90%为单侧性。
　　1.尿频、尿急、尿痛——慢性膀胱炎的症状。
　　典型症状之一。尿频往往最早出现，常是病人就诊时的主诉。
　　2.血尿
　　重要症状，常为终末血尿。主因是结核性膀胱炎及溃疡，在排尿终末膀胱收缩时出血所致。
　　3.脓尿 常见症状。严重者尿如洗米水样。

　　4.腰痛和肿块
　　仅少数患者出现腰痛，原因是病变破坏严重和梗阻，发生结核性脓肾或继发肾周感染，或输尿管被血块、干酪样物质堵塞。较大肾积脓或对侧巨大肾积水时，腰部可触及肿块。
　　5.合并男性生殖系统结核
　　约有50%～70%合并生殖系统结核。临床上表现最明显的是附睾结核，附睾可触及不规则硬块。
　　6.全身症状常不明显。晚期或合并其他器官活动结核时，可以有发热、盗汗等典型结核症状。

　　三、诊断
　　1.无明显原因的慢性膀胱炎，症状持续存在并逐渐加重，伴有终末血尿；
　　2.尿培养无细菌生长；
　　3.抗菌药物治疗无明显疗效；
　　4.附睾有硬结或伴阴囊慢性窦道者。
　　辅助检查：
　　1.尿液检查
　　尿沉淀涂片抗酸染色约50%～70%的病例可找到抗酸杆菌。
　　尿结核杆菌培养时间较长（4～8周）但可靠，阳性率可达90%，对肾结核的诊断有决定性意义。
　　2.影像学诊断
　　（1）B超：常显示病肾结构紊乱，有钙化则显示强回声。
　　（2）X线检查：
　　1）泌尿系统平片（KUB）可能见到病肾局灶或斑点状钙化影或全肾广泛钙化。
　　2）静脉尿路造影（IVU，如图所示）可以了解患侧肾功能、病变程度与范围。
　　3）逆行尿路造影可以显示病肾空洞性破坏，输尿管僵硬，管腔节段性狭窄且边缘不整。
　　（3）CT和MRI
　　● CT对中晚期肾结核能清楚地显示扩大的肾盏肾盂、皮质空洞及钙化灶。
　　● MRI水成像对诊断肾结核对侧肾积水有独到之处。
　　3.膀胱镜检查
　　可见膀胱粘膜充血、水肿、浅黄色结核结节、结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕等病变，以膀胱三角区和患侧输尿管口周围较为明显。患侧输尿管口可呈“洞穴”状，有时可见混浊尿液喷出。注意：膀胱挛缩容量小于50ml或有急性膀胱炎时，不宜作膀胱镜检查。
　　小结：几种疾病导致的血尿鉴别