第四单元　肾病综合征

　　大纲：诊断与鉴别，并发症，治疗
　　一、诊断标准 （重点）
　　1.诊断标准 ①尿蛋白大于3.5 g/d；
　　②血浆白蛋白低于30g/L；
　　③高度水肿；
　　④血脂升高。
　　其中①②两项为诊断所必需。
　　2.确认病因 必须首先除外继发性病因和遗传性疾病，才能诊断为原发性肾病综合征，
　　最好进行肾活检，做出病理诊断。引起原发性肾病综合征的肾小球疾病主要病理类型有微小病变型肾病，系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化。
　　（考点）
　　微小病变： 儿童高发（巧记：微小病变，小提示小儿多见）
　　系膜增生： 青少年
　　系膜毛细血管性（膜增，低补体）：青壮年 
　　局灶性节段性肾小球硬化：青少年多见
　　膜性：中老年（巧记：中老年模特队）
　　3.判断有无并发症。感染、血栓及栓塞并发症、急性肾衰竭、蛋白质和脂肪代谢紊乱。

　　二、鉴别（继发性肾病综合征的常见原因及主要特点）
　　表1 肾病综合征的分类和常见病因

　　1.系统性红斑狼疮性肾炎 多见于青年女性，伴不同程度的多系统受损表现，如发热、
　　皮疹、关节炎、多发性浆膜炎、脱发及口腔溃疡等。血清免疫学检查可有多种异常，如抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm及RNP抗体及其他抗体阳性，血补体（总补体及C3）降低。
　　2.过敏性紫癜肾炎好发于青少年，有典型的皮肤紫癜，可伴有非游走性多发性关节肿痛、腹痛及黑粪（腹型紫癜），多在皮疹出现后1～4周出现血尿和（或）蛋白尿，肾脏免疫病理检测见IgA沉积于系膜区。
　　3.乙肝病毒相关肾炎 年轻人中多见。乙型肝炎病人同时有肾炎表现，肾活检有乙肝病毒抗原沉积者可确诊。
　　4.糖尿病肾病 多见于中老年，除肾病外，常有如高血压，心脏、视网膜病变及血糖增高，早期可发现尿微量白蛋白排出增加，肾病综合征常见于病程5～10年以上者。
　　渗出，新生血管、出血等）
　　5.淀粉样变性 好发于中老年人，为全身性疾病，是淀粉样物质沉积于全身脏器所引起。淀粉样纤维为不同的蛋白来源。除肾表现外有不同程度的肾外表现，如心脏、胃肠道、舌（巨舌）、周围神经。肾脏受累时体积增大，病理活检刚果红染色及电镜检查可明确诊断。
　　6.多发性骨髓瘤 好发于50～60岁老年人，男性多见。可见贫血、骨痛等多发性骨髓瘤的特征性表现，血清单株球蛋白增高，蛋白电泳可见到异常M蛋白峰。尿中可测出本-周蛋白。骨髓片中骨髓瘤细胞占有核细胞的15%以上。大部分表现为肾小管功能受损，亦可表现为肾病综合征。

　　三、治疗
　　（一）一般治疗 凡有严重水肿、低白蛋白血症者须卧床休息；应给予优质蛋白饮食、低盐饮食，并少进富含饱和脂肪酸的饮食。
　　（二）对症治疗（了解）
　　1.利尿消肿
　　（1）噻嗪类利尿药 主要作用于髓袢升支粗段和远曲小管前段，通过抑制钠和氯的重吸收，增加钾的排泄而利尿。常用氢氯噻嗪。长期服用应防止低钾、低钠血症。
　　（2）保钾利尿药 主要作用于远曲小管后段，排钠、排氯，但潴钾，适用于低钾血症的患者。单独使用时利尿作用不显著，可与噻嗪类利尿药合用。常用氨苯蝶啶。长期服用须防止高钾血症，对肾功能不全患者，应慎用。
　　（3）襻利尿药 主要作用于髓袢升支，对钠、氯和钾的重吸收具有强力的抑制作用。常用呋塞米（速尿）。在渗透性利尿药应用后随即给药效果更好。应用襻利尿药时须谨防低钠血症及低钾、低氯血症性碱中毒的发生。
　　（4）渗透性利尿药 通过一过性提高血浆胶体渗透压，可使组织中水分回吸收入血。此外，它们又经过肾小球滤过，造成肾小管内液的高渗状态，减少水、钠的重吸收而利尿。常用不含钠的右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）250～500ml静脉点滴，隔天1次。随后加用襻利尿药可增强利尿效果。但对少尿（尿量<400ml/d）的患者应慎用此类药物。
　　对肾病综合征患者利尿治疗的原则是不宜过快、过猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高粘倾向，诱发血栓、栓塞并发症。
　　2.减少尿蛋白持续性大量蛋白尿本身可导致肾小球高滤过、加重肾小管-间质损伤、促进肾小球硬化，是影响肾小球病预后的重要因素。ACEI和ARB可通过有效的控制高血压作用而不同程度减少尿蛋白。（扩张出球小动脉作用大于入球小动脉）

　　三、主要治疗（抑制免疫与炎症反应）（考点）
　　1.糖皮质激素（简称激素） 可能是通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。
　　使用原则和方案：一般是：①起始足量,1mg/kg.d，8-12周；②缓慢减药；2-3周减去原量的10%，当减至20mg/d左右时症状易反复，应更加缓慢减量；③长期维持；最后以最小有效剂量（10mg/d）再维持半年左右。水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为泼尼松龙（等剂量）。总疗程一般不少于1年。 
　　根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可将其分为“激素敏感型”（用药8～12周内肾病综合征缓解）、“激素依赖型"（激素减药到一定程度即复发）和“激素抵抗型"（激素治疗无效）3类，其各自的进一步治疗有所区别。
　　不良反应：长期应用激素的患者可出现感染、药物性糖尿病、骨质疏松等不良反应，少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死，须加强监测，及时处理。
　　巧记忆：真奇怪，鸡敢要骨头吃，结果死了（鸡一激素，敢一感染，要一药物性糖尿病，骨一骨质疏松，死-股骨头坏死）。
　　2.细胞毒药物 这类药物可用于“激素依赖型"或“激素抵抗型”的患者，协同激素治疗。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。环磷酰胺，是国内外最常用的细胞毒药物。主要不良反应为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制（尤其男性）、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎。累积量达到6-8g 停药。（巧记忆：环是八画，所以最多8g）
　　3.环孢素 能选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞，已作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性NS。不良反应有肝、肾毒性，并可致高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等。

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