2014年外科主治医师辅导：考点解析6

　　第二单元 输血

　　第一节 概论

　　一、输血的适应症

　　·急性失血

　　·慢性贫血

　　·血小板减少或功能异常

　　·凝血异常

　　·严重感染或低蛋白血症

　　(一)急性失血

　　·多见于外伤、手术，但未必输血(容量、缺氧)

　　·输血未必输全血

　　·全血不全，丢失了血小板、粒细胞、不稳定的凝血因子，增加了细胞碎屑、钾离子(21天超过20mmol/L)、乳酸等，保存期内的全血最主要的有效成分是红细胞。

　　·血小板1天后很少存活

　　·白细胞4天后大多失功，粒细胞1天

　　·Ⅴ和Ⅷ因子在ACD中保存5天和1天

　　库存枸橼酸钠血，一般超过3周不宜再用。

　　【真题】

　　·全血在保存过程中，发生了“保存损害”，丧失了一些有用成分，它们是(　)

　　A.血小板、粒细胞、不稳定的凝血因子

　　B.红细胞、白细胞、血小板

　　C.白细胞、血小板、稳定的凝血因子

　　D.白细胞、血小板、纤维蛋白原

　　E.血小板、淋巴细胞、凝血因子Ⅶ

　　答案：A

　　【真题】23.保存期内的全血最主要的有效成分是

　　A.红细胞

　　B.白细胞

　　C.血小板

　　D.凝血因子

　　E.免疫球蛋白

　　答案：A

　　4.库存枸橼酸钠血，一般超过几周不宜再用

　　A.3周

　　B.4周

　　C.6周

　　D.8周

　　E.12周

　　答案：A

　　输血的适应症

　　急性失血治疗原则

　　·晶、胶扩容

　　胶体液是指人造胶体(右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶制剂)和白蛋白。

　　·合理输血(主要是输红细胞)。急性失血治疗方案:

　　·失血量不超过血容量的20%，血红蛋白(Hb)大于100g/L者，应输注晶体液补充血容量，原则上不输血

　　·失血量超过血容量的20%，Hb小于100g/L者，除了输注晶体液或并用胶体液扩容外，还要适当输注红细胞

　　·失血量过大、仍有持续活动性出血的休克患者，除了输注晶体液、胶体液和红细胞，亦可输部分全血，但全血不是非用不可

　　【真题】5.成人失血500～800 ml，首先考虑输入

　　A.全血

　　B.血浆

　　C.浓缩红细胞

　　D.白蛋白

　　E.晶体液

　　答案：E

　　【真题】14.男，52岁，因患十二指肠球部溃疡合并幽门不全梗阻入院施行胃大部切除术。术中出血约600 ml。心率92次/分，呼吸21次/分，血压98/60 mmHg(13.1/8.0 kPa);血红蛋白105g/L。在输血问题上，正确做法是

　　A.输注晶体液补充血容量，原则上不输血

　　B.输全血600 ml补充丟失的失血量

　　C.输血浆和红细胞各300 ml代替丢失的全血

　　D.输红细胞悬液600 ml，不必输注全血

　　E.输血浆600 ml补充血容量，不必输注红细胞

　　答案：A

　　试题点评：患者出血量不足20%，心率、血压、呼吸平稳，血红蛋白仅轻度下降，因此主张不输血。

　　【真题】18.一产妇分娩时产道出血400ml，血压100/65mmHg，Hb110g/L。因平时身体虚弱，其家属要求输血以补充营养和加快恢复体力。此时正确的处理是

　　A.输注全血2单位

　　B.输注红细胞悬液2单位

　　C.输注新鲜冰冻血浆400 ml

　　D.加强饮食营养，但不输注任何血液制品

　　E.输注人血白蛋白

　　答案：D

　　试题点评：患者出血400ml，血压平稳，血红蛋白基本正常，因此不主张输血。

　　【真题】12.关于急性失血患者的输血，正确说法是

　　A.用等量的全血补充所估计的失血量

　　B.在晶体液、胶体液扩容的基础上，适当输注全血

　　C.在晶体液、胶体液扩容的基础上，合理输血(主要是输红细胞)

　　D.先输注血浆补充血容量，再输注红细胞纠正贫血

　　E.红细胞、新鲜冰冻血浆及血小板三者合理搭配输注

　　答案：C

　　【真题】11.迅速出血后出现休克症状。表明至少已丢失全身总血量的

　　A.10%

　　B.15%

　　C.20%

　　D.25%

　　E.30%

　　答案：C

　　2003年考题

　　·男，52岁，因患十二指肠球部溃疡合并幽门不全梗阻入院施行胃大部切除术。术中出血约600ml，心率92次/分，呼吸21次/分，血压13.1/8.0kpa(98/60mmHg)，血红蛋白105g/L。在输血问题上，正确做法是(　)

　　A.输注晶体液补充血容量，原则上不输血

　　B.输全血600ml补充丢失的失血量

　　C.输血浆和红细胞各300ml代替丢失的全血

　　D.输红细胞悬液600ml，不必输注全血

　　E.输血浆600ml补充血容量，不必输注红细胞

　　答案：A

　　急性贫血输血的适应症

　　不主张血浆补充血容量——未灭活，增加传染病危险

　　晶体液、人造胶体液和白蛋白则比较安全

　　简单总结一下

　　·Hb大于100g/L，不输血

　　·Hb小于100g/L，大于70g/L，看情况(是否缺氧)

　　·Hb小于 70g/L，输血

　　(二)慢性贫血

　　·针对病因治疗，不轻易输血

　　·患者已通过代偿能够耐受Hb的减低

　　·Hb减低不是输血的最好指标，以症状为主

　　无明显症状暂不输血

　　·血容量一般正常，有输血指征则输红细胞

　　因为全血中的血浆有扩容作用→循环超负荷

　　慢性贫血患者的输血指征

　　·Hb小于60g/L伴有明显贫血症状者

　　·贫血严重，虽无症状，但需要手术或待产孕妇。选择何种红细胞制品要根据病情决定

　　(三)血小板减少或功能异常

　　·血小板生成减少—输注血小板的主要适应症 常见于再生障碍性贫血、恶性血液病和恶性肿瘤大剂量化疗或放射治疗后引起的骨髓衰竭

　　·先天性或获得性血小板功能异常—血小板计数正常，但血小板有质的改变，血小板稀释性减少—大量输注红细胞或保存全血引起的

　　(四)凝血异常

　　·先天性凝血异常—血友病最为多见，先天性缺乏因子Ⅷ，用冷沉淀或因子Ⅷ浓缩剂治疗

　　·获得性凝血异常—其他基础疾病的并发症，如肝功能衰竭引起的出血

　　·大量输血也会伴发凝血功能障碍

　　获得性凝血异常和稀释性凝血功能障碍适合应用新鲜冰冻血浆(FFP)治疗。对有纤维蛋白原减少者，可输注冷沉淀或纤维蛋白原浓缩剂

　　(五)严重感染或低蛋白血症

　　·抗生素难以控制的严重感染——免疫球蛋白

　　·低蛋白血症——白蛋白

　　·中性粒细胞显著减少并发的感染——粒细胞集落刺激因子(G-CSF)，不轻易输注浓缩白细胞

　　·全血、血浆或白蛋白均无营养补给意义。异体蛋白质先分解成氨基酸之后参与蛋白质合成，而血浆白蛋白的半衰期约为20天，所含氨基酸释放缓慢，必需氨基酸中的色氨酸及亮氨酸含量较低

　　·输全血不能增强机体抵抗力，单个供者的全血中所含抗体种类少，含量低

　　自身输血: 最能减少输血的并发症且无传染疾病危险，方法如下

　　·预存自身输血

　　·自身稀释法输血

　　·手术中血液回收

　　·术后引流血液回输

　　【真题】4.最能减少输血的并发症且无传染疾病危险的是

　　A.输新鲜血

　　B.输新鲜冰冻血浆

　　C.输浓缩红细胞

　　D.输白蛋白制剂

　　E.自体输血

　　答案：E

　　二、成分输血

　　(一)成分输血的优点：

　　·制品容量小，有效成分高，治疗效果好

　　·使用较安全，减少输血传播传染病的发生，不良反应少

　　·保存、使用方便

　　·综合利用，节约血资源

　　【真题】22.关于成分输血的描述，错误的是

　　A.减少输血传播传染病的发生

　　B.治疗效果不如全血好

　　C.输血不良反应少

　　D.节约血液资源

　　E.便于保存和使用

　　答案：B

　　(二)成分输血—主要制品的临床应用

　　1.红细胞悬液(添加剂红细胞)：用多联袋(几个袋子连在一起)制备，先把全血离心，然后尽量移除上层血浆，再把添加剂加入红细胞内即制成。它不仅能使红细胞很好地保存，而且红细胞被添加剂稀释，输注更流畅。这是目前最为常用的红细胞制品

　　红细胞悬液适应症

　　①血容量正常的慢性贫血需要输血者

　　②外伤、手术、内出血→急性失血需要输血

　　③小儿、老人及妊娠期并发贫血需要输血者

　　红细胞悬液剂量及用法

　　视病情而定，成人1单位(200ml全血制得)提升Hb5g/L估算，小儿5ml/kg 提升1克/分升

　　充分混匀，输血器输注

　　2.浓缩红细胞：将采集到联袋内的全血经过离心使红细胞下沉，把上层血浆移走，剩下的红细胞和少量血浆即为浓缩红细胞。

　　(1)适应症：与红细胞悬液相同

　　(2)剂量及用法：与红细胞悬液相同

　　3.少白细胞的红细胞：从全血或红细胞悬液中去除白细胞。

　　n离心法(又称去膜法)能去除70%以上的白细胞，我国血站普遍采用

　　n滤器过滤法 能去除95%以上的白细胞。好的滤器能使白细胞去除率达99.9%以上，多在血库或床边进行

　　适应症：

　　·多次妊娠或反复输血已产生白细胞或血小板抗体引起发热反应的患者

　　·准备作器官移植患者

　　·需长期反复输血的患者，如再障、重型地中海贫血

　　·剂量及用法：同悬红

　　【真题】7.一位体重60 kg的女患者，因外伤引起急性出血约2000ml，经手术止血并在应用晶体液和人造胶体液补足血容量(血压已稳定)的基础上。宜输注下列何种血制品

　　A.红细胞悬液(添加剂红细胞)

　　B.保存全血

　　C.洗涤红细胞

　　D.新鲜冰冻血浆

　　E.新鲜全血

　　答案：A

　　2004年考题：

　　准备进行骨髓移植的患者需要输血改善贫血症状，首选的血液制品为(　)

　　A.全血

　　B.红细胞悬液

　　C.少白细胞的红细胞

　　D.洗涤红细胞

　　E.浓缩红细胞

　　答案：C

　　2004年考题：

　　男性，35岁，因慢性再生障碍性贫血2年，头晕、乏力、心悸2天入院。入院时检查：贫血外貌，Hb50g/L，患者既往有多次输血史，1个月前在输血过程中曾出现发热反应，体温达39.5°，经对症处理缓解。此次给予输血治疗，首选的血液制品是(　)

　　A.全血

　　B.洗涤红细胞

　　C.浓缩红细胞

　　D.红细胞悬液

　　E.少白细胞的红细胞

　　答案：E

　　4.洗涤红细胞

　　全血或红细胞悬液经过离心，把上层血浆或添加剂及白膜层移去，再用无菌生理盐水反复洗涤红细胞(常规洗涤3次)，最后加50ml生理盐水悬浮即制成

　　成分输血—主要制品的临床应用

　　适应症：

　　·输入全血或血浆后发生过敏反应(如荨麻疹、过敏性休克等)

　　·高钾血症及肝肾功能障碍

　　·自身免疫性溶血性贫血和阵发性睡眠性血红蛋白尿症

　　·剂量及用法：制备过程中损失了部分红细胞，用量要比悬红大一些

　　【真题】21.女性，55岁，因子宫癌入院准备进行全子宫切除。患者曾有输血并出现过敏反应的病史。Hb100g/L，血小板100×109/L。现准备术中用血，最好是选用

　　A.新鲜全血

　　B.浓缩红细胞

　　C.红细胞悬液

　　D.洗涤红细胞

　　E.红细胞悬液和血浆

　　答案：D

　　试题点评：患者曾有输血过敏史，而洗涤红细胞是除去全部血浆和90%白细胞及血小板,适用于多次输血后产生白细胞抗体的贫血病人。