2014年外科主治医师辅导：急性肾衰竭3

　　(七)肾性与肾后性ARF的鉴别 肾后性ARF常表现为突然无尿，影像学检查提示尿路梗阻，鉴别方法见前述。

　　治疗

　　(一)少尿期治疗 治疗原则是维持内环境的稳定。

　　1.限制水分和电解质 密切观察并记录24小时出人水量，包括尿液、粪便、引流液、呕吐物量和异常出汗量。量出为人，以每天体重减少0.5kg为最佳，反映当日病人体内液体的平衡状态。以“显性失水+非显性失水一内生水”的公式为每日补液量的依据，宁少勿多一，避免引起水中毒。显性失水指尿量、消化道排出或引流量以及其他途径丢失的液体。非显性失水为皮肤及呼吸道挥发的水分，一般在600-1000 ml/d之间，内生水为体内代谢所产生的水，一般在400-500ml/d。中心静脉压或肺动脉楔压监测能反映血容量状况。严禁摄人钾，包括食物和药物中的钾。血钠维持在130 mmol/L左右，除了纠正酸中毒外，一般毋须补充钠盐。注意补充适量的钙。

　　2.预防和治疗高血钾 高血钾是少尿期最主要的死亡原因。应严格控制钾的摄人，减少导致高血钾的各种因素，并采用相应的有效措施，如供给足够的热量、控制感染、清除坏死组织、纠正酸中毒、不输库存血等。当血钾>5.5 mmol/L，应采用下列方法治疗：10%葡萄糖酸钙20 ml经静脉缓慢注射或加人葡萄糖溶液中滴注，以钙离子对抗钾离子对心脏的毒性作用;或以5%碳酸氢钠100 ml静脉滴注或25g葡萄糖及6U胰岛素缓慢静脉滴注，使钾离子进人细胞内而降低血钾。此方法起效快但仅短时间有效果。当血钾>6.5 mmol/L或心电图呈高血钾图形时，有透析指征。亦可口服钙型离子交换树脂与钾交换，使钾排出体外。1g树脂可交换钾0.8-1.0 mmol。每日口服20-60 g可有效降低血钾，但起效所需时间长。将树脂混悬于25%山梨醇或葡萄糖液150 ml中保留灌肠亦有效。

　　3.纠正酸中毒 通常酸中毒发展较慢，并可由呼吸代偿。在有严重创伤、感染或循环系统功能不全时，可发生严重酸中毒。当血浆[HCO3-]低于15 mmol/L时，应予碳酸氢盐治疗。应控制所用的液体量，避免血容量过多。血液滤过(CAVH或CVVH)是治疗严重酸中毒的最佳方法。

　　4.维持营养和供给热量 目的是减少蛋白分解代谢至最低限度，减缓尿素氮和肌酐的升高，减轻代谢性酸中毒和高血钾。补充适量的碳水化合物能减少蛋白质分解代谢，体重70 kg的病人经静脉途径补充100 g葡萄糖可使蛋白的分解代谢由每日70 g降至45 g;补充200 g葡萄糖则蛋白分解代谢降至每日20-30 g。但再增加摄入量，蛋白分解代谢不再减少。鼓励通过胃肠道补充，不必限制口服蛋白质，每日摄人40g蛋白质并不加重氮质血症，以血尿素氮与肌酐之比不超过10:1为准。透析时应适当补充蛋白质。注意补充维生素。

　　5.控制感染 是减缓ARF发展的重要措施。各种导管包括静脉通路、导尿管等，可能是引起感染的途径，应加强护理。需应用抗生素时，应避免有肾毒性及含钾药物，并根据其半衰期调整用量和治疗次数。

　　6.血液净化 是ARF治疗的重要组成部分。血液净化对进行性氮质血症(血尿素氮>36 mmol/L)、高钾血症、肺水肿、心力衰竭、脑病、心包炎、代谢性酸中毒和缓解症状等均有良好效果。当血肌酐>442 1cmol/L，血钾>6.5 mmol/L，严重代谢性酸中毒，尿毒症症状加重，水中毒出现症状和体征时，应及早采用血液净化措施。其目的是：①维持体液、电解质、酸碱和溶质平衡;②防止或治疗可引起肾进一步损害的因素(如急性左心衰竭)，促进肾功能恢复;③为原发病或并发症的治疗创造条件，如营养支持、热量供给及抗生素应用等。

　　常用的血液净化分为三种：血液透析(HD)，连续性肾替代治疗(CRRT)和腹膜透析(PD)。以上三种方法的原理、技术各不相同，其疗效和副作用也不同，临床上针对不同的病人，选择不同的方法;对同一病人，由于病情的变化，必须及时调整血液净化治疗方案。

　　(1)血液透析：适用于高分解代谢的ARF，病情危重、心功能尚稳定、不宜行腹膜透析者。原理和方法：通过血泵将血液输送到透析器，经透析的血液再回输入病人体内。透析器内的半透膜将血液与透析液分隔，根据血液与透析液间浓度梯度以及溶质通过膜的扩散渗透原理进行溶液与溶质交换，以达到去除水分和某些代谢产物的目的。

　　根据临床治疗的需要，血液透析技术又分为间歇性血液透析(IHD)、单纯超滤(UF)或序贯超滤、血液滤过(HF)和间歇性血液透析滤过((IHDF)等。血液透析的优点是能快速清除过多的水分、电解质和代谢产物。OF能快速清除过多的体液，而IHD对小分子溶质包括K+的清除效果较好。缺点是需要建立血管通路;缺乏有效的无肝素抗凝治疗，会加重出血倾向，透析影响血流动力学稳定，不利于再灌注和有效血容量的维持以)及需要昂贵的特殊设备。

　　(2)连续性肾替代治疗(CRRT)：ARF伴血流动力不稳定和多器官功能衰竭时更适宜于应用此治疗方法。原理和方法：利用病人自身血压(静脉或动脉)将血液送人血液滤器，通过超滤清除水分和溶质，血液和替代液体再回输人体内。若动脉血不足以维持血液流动，可应用血液透析机的外部血泵提供动力，进行由静脉到静脉的滤过。CRRT技术都使用高通透性的合成半透膜，根据清除溶质的动力不同和溶质清除机制不同，CRRT技术又分为连续性动脉与静脉血液滤过(CAVH)和连续性静脉与静脉血液滤过(CVVH)等。CRRT与IHD的不同是连续血液透析中透析液的流速((8-34 ml/min)明显低于血流速度，从而可以使透析液完全或近于完全饱和。其优点在于血流动力学稳定性好，操作简便，每日可清除水分10-14 L，保证了静脉营养的实施。缺点是需动脉通道和持续应用抗凝剂，且K+、Cr，BUN的透析效果欠佳。

　　(3)腹膜透析：适用于非高分解代谢的ARF，以及有心血管功能异常、建立血管通路有困难、全身肝素化有禁忌和老年病人。近期有腹部手术史、腹腔有广泛粘连、肺功能不全和置管有困难者不适合腹膜透析。原理和方法：腹膜透析(PD)是持续肾替代治疗最早的形式。腹膜是高通透性的天然半透膜，腹膜具有弥散和渗透作用，还有吸收和分泌功能。PD利用腹膜毛细血管内的血液与透析液之间的浓度差，使血液中的水分、电解质和蛋白质代谢产物进人腹腔，腹腔中的水分和溶质也可经腹膜进入血液，直至双方的离子浓度趋于平衡。腹膜透析需向腹腔内置管和注入透析液。透析液的主要成分是葡萄糖，通常透析液葡萄糖浓度为1.5%/2.5%和4.5%.葡萄糖浓度每提高0.5%，渗透压提高50mmol/L。一般用8000-10000 ml透析液可透出水分约500-2000 ml，尿素氮每日平均可下降3.3-7.8 mmol/L;应用无钾透析液，每日可清除钾离子7.8-9.5 mmol/L。根据每日治疗时间和透析液在腹腔内的滞留时间，腹膜透析可分为间歇性腹膜透析(IPD)、连续不卧床腹膜透析(CAPD， CCPD)和潮式腹膜透析(TPD)。其优点是不需特殊设备，不会影响血流动力学的稳定，不用抗凝剂，不需要血管通路。缺点是对水、电解质和代谢产物的清除相对较慢，会发生腹腔感染和漏液。透析液中应加人肝素(每升中加入250-500 U)，用以防止导管堵塞;加人适当的抗生素和实施严格的无菌操作，以预防感染。由于腹膜透析时丢失较多蛋白质，应予补充白蛋白。

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