2014年外科主治医师辅导：急性肾衰竭2

　　(二)多尿期 在少尿或无尿后的7-14天，如24小时内尿量增加至400 ml以上，即为多尿期开始。一般历时约14天，尿量每日可达3000 ml以上。在开始的第1周，由于肾小管上皮细胞功能尚未完全恢复，虽尿量明显增加，但血尿素氮、肌酐和血钾仍继续上升，尿毒症症状并未改善，此为早期多尿阶段。当肾功能进一步恢复、尿量大幅度增加后，则又可出现低血钾、低血钠、低血钙、低血镁和脱水现象，此时病人仍然处于氮质血症及水电解质失衡状态。且体质虚弱，很容易发生感染，病人并未脱离危险，可因低血钾或感染而死亡。待血尿素氮、肌酐开始下降时，则病情好转，即进人后期多尿。多尿期的尿量增加有三种形式：突然增加、逐步增加和缓慢增加。后者在尿量增加一段时期后若停滞不增，提示肾有难以恢复的损害，预后差。多尿期后，病人常需数月后才能恢复正常，少数病人最终遗留不同程度的肾结构和功能缺陷。

　　非少尿型急性肾衰竭 24小时尿量为800 ml以上，但血肌配呈进行性升高，与少尿型比较，其升高幅度较低。临床表现轻，进程缓慢，严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱、胃肠道出血和神经系统症状均少见，感染发生率亦较低。需要透析治疗者少，预后较好，但临床上仍须重视此型肾衰竭。

　　诊断和鉴别诊断

　　(一)病史及体格检查 需详细询问和记录与ARF相关的病史，归纳为以下三个方面。①有无肾前性因素，如体液或血容量降低所致低血压、充血性心力衰竭、严重肝病等。②有无引起肾小管坏死的病因，如严重烧伤、创伤性休克、脓毒性休克、误输异型血、肾毒性药物治疗等。③有无肾后性因素，如尿路结石、盆腔内肿物、前列腺肿瘤等。

　　此外，应注意是否有肾病和肾血管病变，在原发病的基础上引起急性肾衰竭，有时临床表现非常明显。额前和肢体水肿检查可以提示ARF的发生原因及评价目前水、电解质平衡和心脏功能的情况。心脏听诊可了解有无心力衰竭。颈静脉充盈程度能反映中心静脉压的高低。

　　(二)尿量及尿液检查 ①尿量。精确记录每小时尿量，危重病人尤其是昏迷病人需要留置导尿管收集尿液。②尿液检查。注意尿色改变，酱油色尿提示有溶血或软组织严重破坏，尿呈酸性。肾前性ARF时尿浓缩，尿比重和渗透压高;肾性ARF为等渗尿，尿比重在1.010-1.014。尿常规检查，镜下见到宽大的棕色管型，即为肾衰竭管型，提示急性肾小管坏死，对ARF有诊断意义;大量红细胞管型及蛋白提示急性肾小球肾炎;有白细胞管型提示急性肾盂肾炎。肾前性和肾后性ARF，早期阶段尿液检查常无异常或有红细胞、白细胞。急性少尿型肾衰因肾小管重吸收障碍，尿Na一般大于40mmol/L;血容量不足性肾衰，肾加强保留Na，尿Na浓度较低。

　　(三)血液检查 ①血常规检查。嗜酸性细胞明显增多提示急性间质性肾炎的可能。轻、中度贫血与体液储留有关。②血尿素氮和肌配。若每日血尿素氮升高3.6-7.1 mmol/L，血肌酐升高44.2-88.4µmol/L，则表示有进行性ARF，或有高分解代谢存在。③血清电解质测定。血钾浓度常升高，可大于5.5 mmol/L，少数可正常或偏低;血钠可正常或偏低;血磷升高，血钙降低。④血pH或血浆[HCO3-]浓度。血pH常低于7.35，[HCO3-]浓度多低于20 mmol/L，甚至低于13.5 mmol/L。

　　(四)影像学检查 主要用于诊断肾后性ARF。B超检查可显示双肾大小以及肾输尿管积水;尿路平片、CT平扫可发现尿结石影;如怀疑尿路梗阻，可作逆行尿路造影，输尿管插管既可进一步确定梗阻又有治疗作用。磁共振水成像可显示尿路梗阻部位及程度。X线或放射性核素检查可发现肾血管有无阻塞，确诊则需行肾血管造影，但应特别注意造影剂肾毒性。对老年人、肾血流灌注不足和肾小球滤过率减少者，毒性更大，会加重急性肾衰竭。

　　(五)肾穿刺活检 通常用于没有明确致病原因的肾实质性急性肾衰竭，如肾小球肾炎、血管炎、溶血性尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫rMA及过敏性间质性肾炎等。

　　(六)肾前性和肾性ARF的鉴别

　　1.补液实验可作为急性少尿性肾衰与血容量不足性少尿的鉴别。5%葡萄糖液250-500ml，在30分钟内静脉滴完，若尿量增加、尿比重降低，为血容量不足性少尿。反之，可能为ARF。心肺功能不全和老年人不宜使用。

　　利尿实验可用于肾前性ARF和肾性ARF。若血容量已补足，尿量仍少者，可采用20%甘露醇液50-100ml，于10-15分钟内静脉注入。若每小时尿量增加40ml，一般多系肾前性ARF;若尿量不超过40ml/h，或尿不增加，3小时后再依上法用1次，无反应者则考虑肾性ARF。如仍需要利尿剂，可改用呋塞米(速尿)20-40mg，溶于50%葡萄糖液20-40ml内静脉推注，以诱导利尿，尿量依然不增者，按肾性ARF处理。

　　2.血液及尿液检查指标

　　肾前性ARF：尿比重 >1.020;尿渗透量(压)(rnmol/L)>500;尿常规 正常;尿钠浓度(mmol/L)<20;尿肌酐/血肌酐>30:1;FENa(%)<1;RFI<1;血细胞比容 升高;自由水清除率(ml/h)<-20。

　　肾性ARF：尿比重 1.010-1.014;尿渗透量(压)(rnmol/L)<400;尿常规 肾衰管型;尿钠浓度(mmol/L)>40;尿肌酐/血肌酐<20:1;FENa(%)>1;RFI>1;血细胞比容 下降;自由水清除率(ml/h)<-1。

　　滤过钠排泄分数 FENa(%)=尿钠/血钠(UNa/PNa)×血肌酐/尿肌酐(PCr/UCr)×100

　　肾衰指数 RFI=UNa×(PCr/UCr)

　　2013年全国卫生专业技术成绩查询

　　2013年卫生职称考题与解析

　　文都卫生职称微博

 　　医学教育考试网推出微信官号：iyixue001