2014年外科主治医师辅导：多器官功能障碍综合征概论2

　　诊断MODS应详细分析病人的所有资料，尤其应该注意以下几点：

　　1.熟悉引起MODS的常见疾病，警惕存在MODS的高危因素。在外科疾病中，任何严重的感染、创伤以及大手术均可发生SIRS，当这些病人出现不明原因的呼吸、心律的、改变，血压偏低、神志变化、尿量减少，尤其出现过休克时，就应警惕MODS的发生。在积极的病因治疗同时应作进一步的深入检查，逐一鉴别引起这些表现的原因。如MODS的尿少应注意与缺水、尿路梗阻、早已存在的漫性肾病相鉴别;呼吸加快则应排除肺部急慢性炎症、酸碱平衡失调或左心衰竭等因素。

　　2.及时作更详细的检查。当怀疑病人可能出现MODS时，除进行如血常规、尿比重、心电图、胸部X线片和中心静脉压测定等常规检查外，还应尽快作特异性较强的检查，如血气分析、肝肾功能监测、凝血功能检查、Swan-Ganz导管监测等，以便能及早作出正确的估计、诊断和鉴别诊断。

　　3.任何危重病人应动态监测心脏、呼吸和肾功能。由于MODS的表现可以是渐进的，也可能较隐晦，往往被原发病掩盖，因此，一些较明显的表现变化就应加以注意。临床上容易监测的是心脏、呼吸和肾功能，心动过速、呼吸加快、紫绀、尿少等较容易被发现，如按常规治疗不能有效改善症状，就应注意已发生MODS。

　　4.当某一器官出现功能障碍时，要及时注意观察其他器官的变化。MODS多数是序贯出现的。如只着眼于出现症状的器官，容易遗漏 MODS的发生。因此，一旦某一器官功能障碍，应根据其对其他系统器官的影响，病理连锁反应的可能性，及时作有关的病理生理改变检查。例如急症病人胃肠出血，应注意有无DIC、脑出血、ARDS等，以便及时作出正确诊断。临床上，肺功能障碍常常是MODS中最早被发现的，而肝衰竭最易并发肾衰竭。

　　5.熟悉MODS的诊断指标。器官功能障碍与衰竭是疾病的不同阶段，器官功能衰竭较容易诊断，但难以治愈。MODS则尚处在疾病的发展阶段，有较大的治愈可能，因此，应熟悉MODS的诊断指标，以早期、及时诊断MODS的存在。如在有肝功能异常伴大量腹水时就应作出肝功能障碍的诊断，不一定要有深度黄疽;如肺功能障碍不应到出现呼吸困难，而在呼吸加快、血气分析Paq降低，需辅助呼吸时就应作出诊断。

　　预防和治疗 由于对MODS的病理过程缺乏有效的遏制手段，尚有相当高的死亡率。因此，如何有效预防其发生是提高危重病人救治成功率的重要措施。

　　1.积极治疗原发病 无论是否发生MODS，为抢救病人的生命，原发病应予积极治疗。只有控制原发病，才能有效防止和治疗MODS。否则必然使病情加重、恶化。如大面积的创伤，即时的清创、及时的补充体液、防止感染，就容易防止和发现可能出现的肾功能障碍。

　　2.重点监测病人的生命体征 生命体征是最容易反映病人器官或系统变化的征象，如果病人呼吸快、心率快，应警惕发生心、肺功能障碍;血压下降肯定要考虑周围循环衰竭。对可能发生MODS的高危病人，应进一步扩大监测的范围，如中心静脉压、尿量及比重、肺动脉楔压、心电图改变等，可早期发现MODS。

　　3.防治感染 鉴于外科感染是引起MODS的重要病因，防治感染对预防MODS有非常重要的作用。对可能感染或者已有感染的病人，在未查出明确感染微生物以前，必须合理使用广谱抗生素或联合应用抗菌药物。对明确的感染病灶，应采取各种措施使其局限化，只要可能，应及时作充分的外科引流，以减轻脓毒症。如急性重症胆管炎、弥漫性腹膜炎等，应积极作胆道和腹腔引流。当发热、白细胞明显升高，但没有发现明确感染灶时，应作反复细致的全身理学检查、反复作血培养、采用能利用的各种辅助检查寻找隐藏的病灶。维持各种导管的通畅，加强对静脉导管的护理，有助于防止感染的发生。

　　4.改善全身情况和免疫调理治疗 急症病人容易出现水电解质紊乱和酸碱平衡失调，外科病人常见是等渗性缺水、低渗性缺水和代谢性酸中毒，必须予以纠正。创伤、感染导致的低蛋白血症、营养不良也需要耐心纠正。除了补充人体血清白蛋白以外，适时的肠外营养并逐渐视病情过渡到肠内营养可补充体内的消耗，并酌情使用生长激素能增加蛋白合成。对难以控制的SIRS，增强免疫功能可能有利于防止SIRS的加剧，如应用胸腺肤、人体免疫球蛋白等。针对性使用的促炎性介质拮抗剂尚未在临床上取得满意的效果。此外，采用血液净化可清除炎性介质和细胞因子，减轻炎症反应。

　　5.保护肠粘膜的屏障作用 有效纠正休克、改善肠粘膜的灌注，能维护肠粘膜的屏障功能。尽可能采用肠内营养，可防止肠道细菌的移位。合并应用谷胺酞胺和生长激素，包含有精氨酸、核苷酸和ω-3多不饱和脂肪酸的肠内营养剂等，可增强免疫功能、减少感染性并发症的发生。

　　6.及早治疗首先发生功能障碍的器官 MODS多从一个器官功能障碍开始，连锁反应导致更多器官的功能障碍。治疗单个器官功能障碍的效果胜过治疗MODS。只有早期诊断器官功能障碍，才能及早进行治疗干预，阻断MODS的发展。

　　2013年卫生职称考题与解析

　　文都卫生职称微博

 　　医学教育考试网推出微信官号：iyixue001