2014年外科主治医师辅导：体液代谢的失调3

　　二、体内钾的异常

　　钾是机体重要的矿物质之一。体内钾总含量的98%存在于细胞内，是细胞内最主要的电解质。细胞外液的含钾量仅是总量的2%，但它具有重要性。正常血钾浓度为 3.5-5.5mmol/L 。钾有许多重要的生理功能 ：参与、维持细胞的正常代谢，维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡，维持神经肌肉组织的兴奋性，以及维持心肌正常功能等。钾的代谢异常有低钾血症和高钾血症，以前者为常见。

　　(一)低钾血症 血钾浓度低于3.5mmol/L表示有低钾血症。缺钾或低钾血症的常见原因有：①长期进食不足;②应用呋塞米、依他尼酸等利尿剂，肾小管性酸中毒，急性肾衰竭的多尿期，以及盐皮质激素(醛固酮)过多等，使钾从肾排出过多;③补液病人长期接受不含钾盐的液体，或静脉营养液中钾盐补充不足;④呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等，钾从肾外途径丧失;⑤钾向组织内转移，见于大量输注葡萄糖和胰岛素，或代谢性、呼吸性碱中毒时。

　　临床表现最早的临床表现是肌无力，先是四肢软弱无力，以后可延及躯干和呼吸肌，一旦呼吸肌受累，可致呼吸困难或窒息。还可有软瘫、腔反射减退或消失。病人有厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等肠麻痹表现。心脏受累主要表现为传导阻滞和节律异常 。典型的心电图改变为早期出现 T 波降低、变平或倒置，随后出现 ST 段降低、 QT 间期延长和 U 波 。但并非每个病人都有心电图改变，故不应单凭心电图异常来诊断低钾血症。应该注意，低钾血症的临床表现有时可以很不明显，特别是当病人伴有严重的细胞外液减少时。这时的临床表现主要是缺水、缺钠所致的症状。但当缺水被纠正之后，由于钾浓度被进一步稀释，此时即会出现低钾血症之症状。此外，低钾血症可致代谢性碱中毒 ，这是由于一方面K+由细胞内移出，与Na+-H+的交换增加(每移出3个K+，即有2个Na+和1个H+移人细胞内)，使细胞外液的H+浓度降低;另一方面，远曲肾小管Na+-K+交换减少，Na+-H+交换增加，使排H+增多。这两方面的作用即可使病人发生低钾性碱中毒。此时，尿却呈酸性(反常性酸性尿) 。血钾浓度低于3.5mmol/L有诊断意义。心电图检查可作为辅助性诊断手段。

　　治疗 对造成低钾血症的病因作积极处理，可使低钾血症易于纠正。

　　临床上判断缺钾的程度很难。虽有根据血钾测定结果来计算补钾量的方法，但其实用价值很小。通常是采取分次补钾，边治疗边观察的方法。外科的低钾血症者常无法口服钾剂，都需经静脉补给。补钾量可参考血钾浓度降低程度，每天补钾40-80mmol不等。以每克氯化钾相等于13.4mmol钾计算，约每天补氯化钾3-6g。少数产生缺钾者，上述补钾量往往无法纠正低钾血症，补充钾量需递增，每天可能高达100-200mmol。静脉补充钾有浓度及速度的限制，每升输液中含钾量不宜超过40mmol(相当于氯化钾3g)，溶液应缓慢滴注，输人钾量应控制在20mmol/h以下。因为细胞外液的钾总量仅60 mmol，如果含钾溶液输人过快，血钾浓度可能短期内增高许多，将有致命的危险。如果病人伴有休克，应先输给晶体液及胶体液，尽快恢复其血容量。待尿量超过40ml/h后，再静脉补充钾。临床上常用的钾制剂是10%氯化钾，这种制剂除能补钾外，还有其他作用。如上所述，低钾血症常伴有细胞外液的碱中毒，在补氯化钾后，一起输人的Cl-则有助于减轻碱中毒。此外，氯缺乏还会影响肾的保钾能力，所以输给氯化钾，不仅补充了K+，还可增强肾的保钾作用，有利于低钾血症的治疗。由于补钾量是分次给予，因此要完成纠正体内的缺钾，常需连续3-5天的治疗。

　　(二)高钾血症 血钾浓度超过5.5 mmol/L，即为高钾血症。常见的原因为：①进人体内(或血液内)的钾量太多，如口服或静脉输人氯化钾，使用含钾药物，以及大量输人保存期较久的库血等;②肾排钾功能减退，如急性及慢性肾衰竭;应用保钾利尿剂如螺内酯(安体舒通)、氨苯喋等;以及盐皮质激素不足等;③细胞内钾的移出，如溶血、组织损伤(如挤压综合征)，以及酸中毒等。

　　临床表现 高钾血症的临床表现无特异性。可有神志模糊、感觉异常和肢体软弱无力等。严重高钾血症者有微循环障碍之临床表现，如皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等。常有心动过缓或心律不齐。最危险的是高血钾可致心搏骤停。高钾血症，特别是血钾浓度超过 7mmol/L ，都会有心电图的异常变化，早期改变为 T 波高而尖， P 波波幅下降，随后出现 QRS 增宽 。

　　诊断 有引起高钾血症原因的病人，当出现无法用原发病解释的临床表现时，应考虑到有高钾血症之可能。应立即作血钾浓度测定，血钾超过5.5mmol/L即可确诊。心电图有辅助诊断价值。

　　治疗 高钾血症有导致病人心搏骤停的危险，因此一经诊断，应予积极治疗。首先应立即停用一切含钾的药物或溶液。为降低血钾浓度，可采取下列几项措施：(1)促使K+转人细胞内：①输注碳酸氢钠溶液：先静脉注射5%碳酸氢钠溶液60-100 ml，再继续静脉滴注碳酸氢钠溶液100-200 ml。这种高渗性碱性溶液输人后可使血容量增加，不仅可使血清K+得到稀释，降低血钾浓度，又能使K+移人细胞内或由尿排出。同时，还有助于酸中毒的治疗。注人的Na+可使肾远曲小管的Na+-K+交换增加，使K+从尿中排出。②输注葡萄糖溶液及胰岛素：用25%葡萄糖溶液100-200ml，每5g糖加人正规胰岛素1U，静脉滴注。可使K+转人细胞内，从而暂时降低血钾浓度。必要时，可以每3-4小时重复用药。③对于肾功能不全，不能输液过多者，可用10%葡萄糖酸钙100 ml，11.2%乳酸钠溶液50 ml，25%葡萄糖溶液400 ml，加人胰岛素20 U，作24小时缓慢静脉滴人。(2)阳离子交换树脂的应用：可口服，每次15g，每日4次。可从消化道带走钾离子排出。为防止便秘、粪块堵塞，可同时口服山梨醇或甘露醇以导泻。(3)透析疗法：有腹膜透析和血液透析两种。用于上述治疗仍无法降低血钾浓度时。

　　对抗心率失常：钙与钾有对抗作用，静脉注射10%葡萄糖酸钙溶液20ml能缓解K+对心肌的毒性作用，以对抗心律失常。此法可重复使用。

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