2014妇产科主治医师：妊娠晚期出血
 

　　妊娠晚期出血

　　1、胎盘早剥(Placental Abruption)：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。

　　2、病因：孕妇血管病变;机械性因素;宫腔内压力骤减;子宫静脉压突然增高

　　3、病理：底蜕膜出血→形成血肿→胎盘剥离

　　4、类型：显性剥离;隐性剥离;混和性剥离

　　5、子宫胎盘卒中(uteroplacental apoplexy)：胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂、变性。当血液浸及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑，尤以胎盘附着处明显，称子宫胎盘卒中，又称Couvelaire Uterus。此时，肌纤维的收缩力减弱

　　6、胎盘早剥的临床表现

　　7、辅助检查

　　l 超声检查：胎盘与子宫壁之间有边缘不清楚的液性暗区，胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开。

　　l 实验室检查：DIC筛查试验、纤溶确诊试验

　　8、并发症

　　l DIC和凝血机制障碍：从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量组织凝血活酶，激活凝血系统引起DIC

　　l 产后出血

　　l 急性肾功能衰竭

　　l 羊水栓塞

　　l 胎儿宫内死亡

　　9、处理

　　l 抗休克：补充血容量

　　l 及时终止妊娠：阴道分娩、剖宫产

　　l 防治产后出血：分娩后及时应用缩宫素，持续按摩子宫。不能控制的出血，须行子宫切除术。

　　l 防治DIC：补充凝血因子，肝素的应用，抗纤溶药物的应用

　　l 防治肾功衰：每小时尿量<30ml，需及时补充血容量; 若血容量已补足而尿量< 17ml或无尿，可静注呋塞米40-80mg，可重复。尿毒症时须血液透析。

　　l 抗感染：

　　10、前置胎盘(Placenta previa)：孕28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称前置胎盘。

　　11、病因及发病机制：

　　l 子宫内膜病变与损伤(水土流失)

　　l 胎盘异常或面积过大(挤占地盘)

　　l 受精卵与滋养层发育不同步错失良机)

　　12、分类：完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘

　　13、临床表现

　　症状：阴道流血(无诱因、无痛性、反复性)

　　体征：

　　l 一般状况可，出血量多时可出现面色苍白、血压下降等表现。

　　l 腹部体征：子宫大小与停经月份相符;胎先露高浮，胎位异常;宫缩间歇期，子宫完全放松;有时可听到胎盘杂音

　　13、处理

　　1)期待疗法

　　l 宫缩抑制剂：硫酸镁、盐酸利托君

　　l 促进胎肺成熟：地塞米松

　　l 预防感染：广谱抗菌素

　　l 可适当使用地西泮、苯巴比妥等镇静剂

　　l 绝对卧床休息，左侧卧位，吸氧

　　l 禁止性生活及阴道检查、肛诊，

　　l 预防便秘、纠正贫血、促进胎儿发育

　　2)终止妊娠：指征：孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲的安全而终止妊娠;胎龄达36周以后;胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟

　　3)紧急转运：在无条件手术时，先输血、输液，消毒下行阴道填纱，腹部加压包扎，暂时压迫止血，迅速转院。

　　14、前置胎盘与胎盘早剥的鉴别

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