2014年外科主治医师辅导：膀胱损伤1
 

　　膀胱损伤

　　【概念】

　　膀胱为盆腔内器官，顶部和后上侧有腹膜覆盖，下方由泌尿生殖隔支撑，后方有直肠遮挡，周围受骨盆和肌肉保护，受到损伤的可能性比其他器官相对较小。但当其充盈时膀胱顶部及后壁变薄，向前上膨胀至耻骨之上方，此时一旦遇到暴力，易于致伤。当膀胱存在病患如炎症、肿瘤、神经源性膀胱、憩室等，亦易损伤。此外下腹部或盆腔手术及泌尿系器械检查或操作时如有不慎，也可引起膀胱损伤。

　　【病史采集】

　　1有下腹部、骨盆区域外伤史、手术史，膀胱内腔镜手术史。

　　2疼痛：腹膜外破裂限于下腹部，腹膜内破裂可扩散于全腹部。

　　3血尿和排尿障碍。

　　4合并骨盆骨折时可因内出血引起休克。

　　5开放性损伤可发生伤口漏尿，如与直肠、阴道相通可有膀胱直肠瘘、膀胱阴道瘘。

　　【体格检查】

　　1耻骨上有压痛，膀胱浊音界不清。肛门指检直肠前壁饱满、有触痛。考虑为腹膜外膀胱破裂，常伴有骨盆骨折体征。

　　2全腹压痛及腹肌紧张，有移动性浊音时考虑腹膜内膀胱破裂。

　　3开放性损伤有尿液自伤口流出。

　　4合并其他脏器损伤时可导致休克。

　　【辅助检查】

　　1尿常规检查可发现红细胞。

　　2导尿及膀胱注水试验：插入导尿管如仅导出少许血尿或无尿流出，从导尿管注入膀胱无菌生理盐水300ml，5分钟后回抽出量明显少于或多于注入量，提示膀胱破裂。

　　3膀胱造影：膀胱造影是最有价值的诊断方法，至少注入15%～30%300ml对比剂，行前后位、侧位摄片，放出对比剂后再次摄片。注意对比剂是否漏至膀胱外或腹腔内。当同时因尿道断裂，无法插入导尿管，也可经耻骨上膀胱造瘘来完成检查。注入空气造影，若为腹膜内膀胱破裂可见膈下游离气体。

　　【诊断】

　　1诊断分类：

　　(1)腹膜外膀胱破裂：膀胱壁破裂，腹膜完整。尿外渗至膀胱周围间隙及耻骨后间隙。

　　(2)腹膜内膀胱破裂：膀胱壁及腹膜均破裂，尿液漏入腹腔。

　　2诊断标准：

　　(1)有典型的临床表现。

　　(2)辅助检查有异常发现。

　　【鉴别诊断】

　　1尿道损伤：常发生在骨盆骨折或骑跨伤。病人可有休克、排尿困难、尿道口出血，导尿管插入多有困难。

　　2急性腹膜炎：两者均有腹痛、腹肌紧张、压痛，但无外伤史，多由胃、十二指肠穿孔、急性阑尾炎、急性胆囊炎穿孔所引起，一般先有原发病的临床表现，以后再发展成腹膜炎，无排尿困难和尿外渗临床表现，导尿、膀胱造影可以鉴别。

　　【治疗原则】

　　1膀胱挫伤：抗感染、休息，无须特殊处理。

　　2膀胱小裂口：留置导尿管1～2周，使用抗生素预防感染。

　　3严重膀胱破裂：积极手术探查、修补裂口、引流尿外渗、留置导尿管，积极防治感染。

　　4合并不稳定型骨盆骨折时，行骨盆悬吊牵引固定。合并严重盆腔血肿时，应先行抗休克处理，手术时避免切开血肿导致大出血。如无法即时修补膀胱可先作膀胱造瘘，留置导尿管，待病情稳定后再二期修补膀胱。

　　【疗效标准】

　　1治愈：膀胱壁伤口愈合，无尿外渗，无膀胱周围间隙感染，膀胱功能修复正常。

　　2好转：膀胱得到充分引流，尿外渗停止，膀胱周围间隙或腹腔内尿液基本引出，但膀胱壁伤口仍未完全愈合，或膀胱功能未恢复正常。

　　3未愈：膀胱伤口未愈合，有尿外渗、膀胱周围间隙感染或尿瘘。

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