2014年外科主治医师辅导：输尿管损伤1
 

　　输尿管损伤

　　【概念】

　　输尿管位于腹膜后间隙内，位置极深，受到脊柱、骨盆、腰大肌、椎旁肌肉和腹腔脏器等的保护，并有一定的活动范围，因此受外界贯穿性或非贯穿性暴力损伤极为少见。但临床上因腹部、盆腔手术或腔内泌尿外科的手术操作造成输尿管损伤，却常有发生。由外界暴力所致的输尿管损伤多伴有其他内脏损伤，输尿管损伤的症状常被其他脏器所掩盖。有的病例在伤后一段时期后，才表现出输尿管损伤的症状。输尿管损伤根据致伤原因临床上常分为手术损伤、外伤性损伤、器械损伤和放射损伤等类型。

　　【病史采集】

　　输尿管损伤临床表现决定于发现时间，单侧或双侧损伤，感染存在与否，以及尿瘘发生时间及部位。

　　1有开放性损伤，盆部、腹膜后手术，内窥镜操作或放射治疗史。

　　2疼痛：由于输尿管部分或全部梗阻，致患侧腰腹部疼痛。

　　3血尿：血尿不一定出现也不一定持续存在，常见于腔内器械所致的输尿管黏膜损伤。

　　4感染症状：输尿管损伤后局部组织坏死引起炎症反应，出现寒战、发热、腹痛等。

　　5无尿：双侧输尿管结扎或损伤会产生无尿。

　　【体格检查】

　　1腰肌紧张、肾区叩痛：输尿管被结扎或梗阻可引起肾盂压力增高。

　　2尿外渗：尿液进入腹腔引起腹膜刺激症状。尿液进入腹膜后形成腰部或腹部肿块，并引起腹胀等。

　　3尿瘘：由于损伤的部位和原因不同，可形成开放性伤口漏尿，输尿管阴道瘘。

　　【辅助检查】

　　1术中或伤后即时怀疑输尿管损伤时，可静脉注射靛胭脂，观察是否有蓝色液体从术野或伤口流出。也可找出正常输尿管后切小口插入输尿管导管，帮助诊断。输尿管镜退镜后怀疑输尿管黏膜剥脱时，应重新进镜观察。

　　2静脉或逆行性尿路造影示患肾不显影、对比剂外溢、肾积水或输尿管梗阻。

　　3B超检查可发现肾区积液。

　　4膀胱镜检查：靛胭脂注射可了解输尿管排蓝。

　　5腹腔穿刺：了解有无尿液。

　　【诊断】

　　1有典型的临床表现。

　　2辅助检查有异常发现。

　　【鉴别诊断】

　　1肾损伤：有外伤史，可发生尿外渗、尿瘘、肾功能损害，故两者需鉴别。病史往往不同，肾损伤出血严重，血尿明显，局部可形成血肿，休克多见。肾区检查可触及肿块、压痛、叩痛，尿路造影可见造影剂由肾实质外溢。

　　2膀胱损伤：有外伤史，闭合性损伤尿液进入腹腔形成腹膜炎，或形成尿外渗;开放性损伤尿液自伤口流出，形成尿瘘，两者有时混淆。但病史不同，膀胱损伤常合并有骨盆骨折，无肾功能损害。膀胱注水试验或膀胱造影可以鉴别。

　　3急性腹膜炎：急性腹膜炎可有腹痛，腹肌紧张，压痛、反跳痛等。两者有相似之处。但该病多由脏器穿孔、肠梗阻、急性阑尾炎所继发，伴有寒战发热。没有外伤史。无排尿困难，导尿和膀胱造影可以鉴别。

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