2014年外科主治医师辅导：肾损伤1
 

　　肾损伤

　　【概念】

　　肾脏损伤是泌尿外科常见损伤之一。肾脏位于腹膜后，位置较深，通常不易损伤，但是常因刀刺及枪弹伤而致开放性损伤。也可因腰部或上腹部的直接打击，或激烈的震荡致使肾实质损伤，称为闭合性损伤。如果肾脏形态异常或有病理改变，则受伤率较正常情况为高，有时轻微外伤或自发引起肾脏破裂。由于肾脏血运丰富，一旦损伤极易引起出血及尿液外渗，发生休克和感染。儿童及成年男性的发病率相对较高。

　　【病史采集】

　　1上腹部、腰部或胸部火器伤、戳刺伤、直接暴力、高处跌落或挤压间接暴力等外伤史、肾脏原有疾病、手术病史。

　　2伤侧腰部或腹部疼痛、压痛，腰腹肌紧张，腰部肿块，腰部或上腹部皮肤淤血斑或皮肤擦伤。

　　3肉眼血尿或镜下血尿。应注意血尿的严重程度与损伤程度不一定一致，如肾蒂伤、肾盂破裂、输尿管断裂、血块堵塞输尿管、休克无尿时可无明显血尿。

　　4休克：可为创伤性或和出血性休克。严重的损伤、有多脏器合并伤及出血量较多时应注意休克的发生。

　　5复合伤症状。

　　【体格检查】

　　1伤侧肾区肿胀，皮下出血，有压痛和叩击痛，腹部压痛，反跳痛及腹肌紧张。上腹部深部可触及肿块，注意肿块有否继续增大。

　　2严重肾损伤或合并其他脏器损伤，可有休克发生。

　　3检查时注意有无合并腹腔脏器损伤，必要时行腹腔穿刺。

　　【辅助检查】

　　1尿常规：对无明显肉眼血尿者，如发现镜下血尿有助于诊断。

　　2影像学检查：

　　(1)B超：可了解肾损伤情况及肾周血肿、尿外渗情况。无创、方便，可在床边作检查，便于动态观察。同时可发现合并腹腔脏器损伤，可作为首选检查。

　　(2)X线平片：可见肾影增大，腰大肌阴影模糊，同侧膈肌升高。

　　(3)静脉尿路造影：大剂量不压腹的造影，对肾损伤的分类有重要价值。

　　(4)CT：能准确地提示肾损伤的程度，显示肾皮质裂伤、肾周血肿、尿外渗及血管损伤情况。

　　(5)肾动脉造影：对怀疑肾蒂损伤者，有利于明确诊断，必要时可同时行肾动脉栓塞，控制出血。

　　(6)放射性核素：主要提供功能情况，参考意义有限。

　　【诊断】

　　1诊断分类：

　　(1)肾挫伤：肾实质轻度受损，肾包膜及肾盂肾盏黏膜完整。

　　(2)轻度肾裂伤：肾实质局限性的部分裂伤，伴包膜破裂时有肾周血肿。伴肾盂肾盏黏膜破裂时，有明显血尿。

　　(3)重度肾裂伤：肾实质严重裂伤，可外至包膜，内达肾盂肾盏黏膜的全层裂伤，也可以是多发性，甚至是粉碎性损伤。常有严重血尿、肾周血肿、尿外渗。

　　(4)肾蒂损伤：肾动脉、静脉主干或分支的撕裂或离断。常引起大出血、休克、甚至来不及诊治死亡。

　　2诊断标准：

　　(1)有典型的临床表现。

　　(2)辅助检查发现异常。

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