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2014年外科主治医师辅导：肾结石2
2手术治疗：
(1)手术适应证：
1)反复发作肾绞痛，经药物治疗不能排出的肾结石。
2)合并严重梗阻、感染危及肾实质。
3)急性梗阻性无尿或少尿。
4)无功能的脓肾。
5)结石引起癌变或癌合并结石。
(2)术式选择：
1)非开放手术治疗：
① 输尿管肾镜取石或碎石术。
② 经皮肾镜取石或碎石术(PCNL)：适用于大于20cm的肾结石，可与ESWL联合应用治疗复杂性肾结石。
2)传统开放手术治疗：随着ESWL及PCNL的发展，目前仅少数需用此法。
① 肾盂切开取石术：适用于肾盂、肾盏内结石。
② 肾窦内肾盂切开取石术：适用于大的肾盂结石。
③ 肾实质切开取石术：适用于较大的鹿角状结石，估计经肾盂切口不能取出者。
④ 肾部分切除术：适用于肾上、下极的多发性结石。
⑤ 离体肾切开取石及自体肾移植术：适用于多发性鹿角状结石或复杂性结石。
⑥ 肾切除术：适用于合并脓肾、肾功能严重破坏，对侧肾功能良好者。
⑦ 双侧肾结石，一般是选择病变较轻、功能较好、结石少而易取的一侧先行手术，待情况改善后再作对侧。
⑧ 肾造口术：肾结石积水合并感染为脓肾，全身情况甚差或对侧肾功能 损害，可暂作肾造口术，待情况改善后，再制定下一步处理方案。
3)腹腔镜下手术治疗：对病人创伤小，术后恢复快，但对术者技术要求高。
【疗效标准】
1治愈：无残留结石，尿常规检查正常，无泌尿系感染，手术切口愈合良好。
2好转：尚有残余结石或遗有泌尿系感染。
【出院标准】
无残留或少许残余结石，无泌尿系感染，手术切口愈合良好。
【临床路径】
1第1工作日：
(1)测量体温、脉搏、呼吸、血压(护士)，完成护理病历;入院告知(责任护士)。
(2)采集病史，体检，书写大病历(实习医师)，完成首次病程记录(住院医师)。
(3)安排化验检查(住院医师)：三大常规，血生化，血型，凝血四项，乙肝六项，抗HIV，抗HCV，胸片，心电图。
(4)安排特殊检查(住院医师)：KUB+IVP，泌尿系B超、CT，ECT肾功能显像，尿路逆行造影等。
(5)抗感染、解痉、对症等治疗(住院医师)：对有肾绞痛发作或合并感染者出此路径。
2第2工作日：
(1)采集标本，完成化验检查及各项特殊检查(护士)。
(2)抗感染、解痉、对症等治疗(住院医师)：对有肾绞痛发作或合并感染者出此路径。
3第3工作日：
(1)根据患者病史、体征、各项检查结果及患者身体情况等选择最佳治疗方案(责任主治医师、主任医师)：选择ESWL、手术治疗或保守治疗。
(2)术前准备(护士)：告知并辅助患者练习放松和深呼吸咳嗽技巧，午夜12时以后禁食水，睡前沐浴。
(3)需术前预防性抗感染者，抗生素治疗(责任主治医师)。
(4)术前告知并签署手术同意书，介绍手术医师(住院医师)。
(5)完成麻醉前评估及签署麻醉同意书，介绍麻醉医师(高年资麻醉责任主治医师)。
4第4工作日(手术日)：
(1)完成术前注射、必要时留置胃管、尿管(护士)，陪送患者进入手术室(护士或实习医师)。
(2)PCNL术，或输尿管肾镜碎石取石术，或肾切开取石术(责任主治医师)。
(3)术后予禁食水，抗感染、止血、补液支持治疗，适当镇痛(住院医师)。
(4)心电监护血压、心率、呼吸及血氧饱和度，告知或协助患者床上翻身(护士)。
5第5工作日(术后第1天)：
(1)测量体温、脉搏、血压，询问肛门排气情况，可进食流质饮食(护士)。
(2)抗感染、对症、补液支持治疗，适当镇痛(住院医师)。
(3)注意观察并记录伤口、引流、有无血尿及胃肠功能恢复情况(护士及住院医师)。
6第6工作日(术后第2天)：
(1)告知或协助病人下床活动(护士)。
(2)抗感染、对症、补液支持治疗，适当镇痛(住院医师)。
(3)切口换药(住院医师)，注意观察并记录伤口、引流、有无血尿及胃肠功能恢复情况(护士及住院医师)。
7第7工作日(术后第3天)：
(1)拔除尿管及伤口引流管(主治医师)。
(2)抗感染、对症、补液支持治疗，适当镇痛(住院医师)。
8第8～11工作日(术后第4～7天)：
(1)根据胃肠功能恢复情况调整饮食，必要时适当补液支持(住院医师)。
(2)切口每2～3日换药1次，一般术后第7天切口拆线，予出院(责任主治医师)。
(3)告知出院后随访复诊时间及饮食注意事项(护士)。
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