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2014年外科主治医师:肾结石1

  2014年外科主治医师辅导:肾结石1
 

  肾结石

  【病史采集】

  1疼痛:是肾结石的主要症状,一般是腰部和上腹部隐痛和钝痛。当结石嵌顿肾盂、尿管连接部时产生绞痛,常突然发作,并可向下腹部、腹股沟、股内侧等处放射,同时伴有恶心、呕吐。发作时间持续几分钟至几小时不等。活动或劳动可促使疼痛发作或加重。

  2血尿:常在疼痛或活动后出现肉眼血尿或镜下血尿,后者多见。约20%患者在疼痛发作时可无血尿,也有病人偶因无痛性血尿就诊。

  3脓尿:合并感染时可见脓尿,急性发作时可有发冷、寒战、发热、腰痛、尿频、尿急、尿痛等症状。

  4排石史:急性绞痛发作后尿液中可能有结石或尿砂排出。

  5无尿:孤立肾或双肾结石引起尿路完全梗阻,可导致无尿,属肾后性无尿。

  6肾结石引起总肾功能损害时,可出现尿毒症的一系列症状。

  7部分患者肾结石可能长期存在而无症状,特别是较大的鹿角状结石。

  【体格检查】

  1发病时脊肋角有触痛或肾区叩击痛。

  2结石梗阻引起严重肾积水时,可在腰部或上腹部扪及包块。

  3肾结石引起总肾功能损害时,可出现尿毒症的一系列体征。

  4部分患者可无阳性体征。

  【辅助检查】

  1尿液检查:

  (1)常规可见红细胞,特别在绞痛后出现,合并感染时有白细胞、脓细胞及轻度蛋白尿。

  (2)尿液pH值、盐类晶体检查及24小时尿钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸等测定有助于发现结石的病因。

  (3)尿培养:在合并感染时则细菌培养阳性,多为革兰代阴性菌。

  2血液检查:

  (1)测定血钙、血磷及血尿酸:血钙>27mmol/L(11mg/dl)或血磷<08mmoL/L(25mg/dl)时,应考虑甲状旁腺功能亢进症的可能。尿酸结石时血尿酸>440pmoL/L。

  (2)血清总蛋白和白蛋白的比值,血钙可分为两部分,即游离钙和结合蛋白钙。正常人的比例是每1g血钙有05mg结合蛋白钙,但当甲状旁腺功能亢进时,游离钙离子增加,因此血清白蛋白往往升高。

  (3)血清尿素氮和肌酐,以了解总肾功能有无受损。

  3 B超检查:可明确结石的存在和了解肾积水情况,尤其对于阴性结石有帮助。

  4 X线检查:

  (1)尿路平片90%以上的结石可以显影,为诊断肾结石的重要手段。

  (2)静脉尿路造影:可明确结石的位置、肾积水情况和肾功能状态。

  (3)逆行尿路造影:不作为常规检查,仅适用于静脉尿路造影诊断仍不明确,X线阴性结石、碘过敏者、IVU不显影者采用。

  5核医学检查:可判断结石对肾功能及尿流的影响。

  6 CT检查:对X线平片不显影的阴性结石,CT可以明确,但一般不作为首选方法。

  7磁共振水成像:可了解结石梗阻时肾积水的影像。

  8结石成分分析:有结石随尿液排出或通过手术取出结石者,应进行结石成分分析,以指导制定治疗结石及预防结石复发措施。

  【诊断】

  肾结石的诊断一般不难,通过病史、体格检查及必要的辅助检查,多数病例可以确诊。但不能满足于肾结石诊断,同时应了解结石大小、数目、形态、部位、有无合并梗阻或感染、肾功能情况、结石成分及潜在病因。

  【鉴别诊断】

  1胆石症、胆囊炎、溃疡病、胰腺炎、急性阑尾炎等所引起的疼痛,可与肾结石的疼痛相混淆,但尿中常无红细胞。

  2肾结核:可表现血尿及肾内钙化灶,但有明显的进行性尿路刺激征。X线平片上钙化灶多分布在肾窦质内,为斑片状,密度不均匀。

  3肾肿瘤:本病可表现为腹痛及血尿。X线平片可有肿瘤区钙化,有时易与结石混淆,尿路造影、B超及CT检查可发现占位性肿块。

  4腹腔内淋巴结钙化,胆道结石等在X线平片均可显示阴影,但侧位平片它们位于椎体前方,而肾结石位于椎体前缘之后。

  5女性患者有时需与卵巢囊肿扭转及宫外孕鉴别,一般经过短时间的观察,必要时行妊娠尿试验及穿刺检查盆腔有无出血,即能确诊。

  【治疗原则】

  根据结石大小、数目、位置、成分及患者肾功能、全身情况,有无梗阻和感染及其程度,有无确定病因,有无代谢异常等确定治疗方案。

  1保守疗法:结石小于06cm,光滑,无尿路梗阻,无感染,肾功能正常,无输尿管及肾盂输尿管连接部狭窄,纯尿酸石及胱氨酸结石,可先采用保守疗法。

  (1)大量饮水:以增加尿量,使尿量达每日2000ml以上,是预防结石形成和长大的有效方法,亦有利于结石排出。

  (2)饮食调节:含钙结石患者应限制含钙、草酸成分丰富的食物,避免高动物蛋白、高糖和高动物脂肪饮食,食用含纤维素丰富之食物,尿酸结石患者不宜食用高嘌呤食物如动物内脏。

  (3)控制感染:伴有感染时,根据细菌培养及药物敏感试验选用抗菌药物。

  (4)调节尿pH值:口服枸橼酸钾、重碳酸纳等以碱化尿液,对尿酸石及胱氨酸结石的预防和治疗有一定意义。

  (5)肾绞痛治疗:

  1)疼痛剧烈者可肌注阿托品或6542及度冷丁、强痛定、曲马多、维生素K3、黄体酮、吗啡,口服硝苯地平等解痉止痛药物。持续性肾绞痛上述方法治疗无效可用025%普鲁卡因80ml作肾囊封闭。

  2)针灸疗法:取足三里、肾俞、三阴交等穴位,采用强刺激手法。

  3)指压止痛:指压患侧骶棘肌外缘及第三腰椎横突处压痛点。

  4)急诊行体外碎石,可达到立竿见影止痛效果。

  5)必要时逆行输尿管插管解除梗阻,以求止痛。

  6)中西医结合疗法。

  体外冲击波碎石(ESWL):通过X线、B超对结石进行定位,将冲击波聚焦后作用于结石,大多数上尿路结石均适用此法,最适宜用于小于20cm的结石。结石体积过大常需多次碎石,残留结石率高,若击碎之结石堆积于输尿管内,可引起“石街”。采取综合措施可使约80%以上的肾结石病人避免手术,治愈率可达90%以上。要求结石侧输尿管通畅,肾功能良好,未并发感染。

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