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2013妇产科主治医师辅导：考点6
十二、产褥感染
一、定义
产褥感染：指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身的感染
产褥病率：是指分娩24小时以后的10日内，用口表每日测量体温4次，有2次≥38℃。
二、病因
1.病原体种类：孕期及产褥期生殖道内有大量需氧菌、厌氧菌、真菌、衣原体及支原体等寄生，以厌氧菌为主，许多非致病菌在特定环境下可以致病
2.感染途径：
(1)内源性感染; (2)外源性感染。
三、病理及临床表现
急性外阴、阴道、宫颈炎：
分娩时会阴部损伤或手术产导致感染。
会阴部可出现疼痛，局部伤口红肿、发硬、伤口裂开，脓液流出，压痛明显。阴道裂伤及挫伤感染表现为粘膜充血、溃疡、脓性分泌物增多。感染部位较深时，可引起阴道旁结缔组织炎。
2.急性子宫内膜炎、子宫肌炎：
病原体经胎盘剥离面侵入，扩散到子宫蜕膜层称子宫内膜炎，侵入子宫肌层称子宫肌炎。两者常伴发。
阴道内有大量脓性分泌物且有臭味。若为子宫肌炎，则子宫复归不良，腹部有压痛，尤其是宫底部。表现为高热、头痛、白细胞增高等感染症状。
3.急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎：病原体沿宫旁淋巴和血行达宫旁组织，出现急性炎性反应而形成炎性包块，同时波及输卵管，形成输卵管炎。
表现为寒战、高热、腹胀、下腹痛，严重者侵及整个盆腔形成“冰冻骨盆”。淋病奈瑟菌沿生殖道粘膜上行感染，达输卵管与盆腹腔，形成脓肿后，高热不退。患者白细胞持续升高，中性粒细胞明显增多，核左移。
4.急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎： 炎症继续发展，扩散至子宫浆膜，形成盆腔腹膜炎， 继而发展成弥漫性腹膜炎。
出现全身中毒症状，如高热、恶心、呕吐、腹胀，检查时下腹部有明显压痛、反跳痛。腹膜面分泌大量渗出液，纤维蛋白覆盖引起肠粘连，也可在直肠子宫陷凹形成局限性脓肿，急性期治疗不彻底可发展成慢性盆腔炎而导致不孕。
5.血栓静脉炎： 盆腔内血栓静脉炎常侵及子宫静脉、卵巢静脉、髂内静脉、髂总静脉及阴道静脉。
产后1～2周多见，表现为寒战、高热，症状可持续数周或反复发作。下肢血栓静脉炎，病变多在股静脉、胴静脉及大隐静脉，多继发于盆腔静脉炎，表现为弛张热，下肢持续性疼痛，局部静脉压痛或触及硬索状，使血液回流受阻，引起下肢水肿，皮肤发白，习称“股白肿”。
6.脓毒血症及败血症：感染血栓脱落进入血循环可引起脓毒血症，随后可并发感染性休克和迁徙性脓肿(肺脓肿、左肾脓肿)。
若病原体大量进入血循环并繁殖形成败血症，表现为持续高热、寒战、全身明显中毒症状，可危及生命。
四、治疗
1.支持疗法
2.清除宫腔残留物，脓肿切开引流，半卧位以利于引流。
3.抗生素的应用 应按药敏试验选用广谱高效抗生素。
4.对血栓静脉炎，在应用大量抗生素的同时，可加用肝素。
十三、妇科病史及检查
一、妇科检查：
1.注意事项：
(1) 检查前应解净小便，必要时导尿排空膀胱。大便充盈者应在排便或灌肠后检查。
(2) )每检查一人，应更换置于臀部下面的垫单或纸单(应是一次性使用)，以防交叉感染
(3) 应避免于经期作盆腔检查。若必须检查，检查前消毒外阴，以防发生感染。
(4) 对未婚患者禁作双合诊及阴道窥器检查，应限于用示指放人直肠内行直肠—腹部诊，男医师对未婚者进行检查时，需有其他医护人员在场。
2.检查内容包括：外阴、阴道、宫颈、子宫和两侧附件。
正常子宫位置一般是前倾略前屈。
“倾”指宫体纵轴与身体纵轴的关系。若宫体朝向耻骨称前倾、朝向骶骨称后倾。
“屈”指宫体与宫颈间的关系。若两者间的纵轴形成的角度朝向前方为前屈，形成的角度朝向后方为后屈。
二、妇科常用特殊检查
?l.卵巢功能检查:方法有B型超声监测卵泡发育、基础体温测定、阴道脱落细胞涂片检查、宫颈粘液结晶检查、月经来潮前子宫内膜活组织检查、女性激素测定等。
2.输卵管通液术
适应证
1.不孕症，男方精液正常，疑有输卵管不通;2.检查评价输卵管再通术和成形术后的效果;3.对输卵管粘膜轻度粘连有疏通作用。
禁忌证
1.内外生殖器急性炎症或慢性炎症急性发作;2.月经期或不规则阴道出血;3.可疑妊娠;4.严重的全身性疾病，不能耐受手术;5.体温大于37.50C
术前准备
1.月经干净3-7天，禁性生活;2.术前半小时肌内注射阿托品0.5mg，解痉;3.患者排空膀胱
注意事项
1.所用生理盐水以接近体温为宜。2.术后2周禁盆浴及性生活。
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