2013执业药师药理学：糖皮质激素类药

　　糖皮质激素类药

　　【体内过程】

　　氢化可的松入血约90%与血浆蛋白结合，其中80%与皮质激素结合球蛋白(CBG)特异性结合，10%与白蛋白结合。

　　主要在肝脏代谢，代谢物大部分从尿排出。可的松、强的松在肝脏分别转化为氢化可的松和泼尼松龙才具有活性。根据生物半衰期的长短，可分为短效、中效和长效三类。

　　【药理作用】——最重要的作用是——四抗五多二少

　　1.抗炎作用——具有“抗炎激素”之称

　　(1)凡炎皆抗：抗炎强大、非特异性，能对抗各种原因所引起的炎症反应。

　　(2)对炎症不同阶段均有抑制作用：

　　①炎症早期：减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反应。从而改善炎症的红、肿、热、痛等症状;

　　②炎症后期：抑制毛细血管和成纤维细胞的增生，延缓肉芽组织生成，防止粘连及瘢痕形成，减轻后遗症。

　　(3)抗炎实质：抗炎不抗菌，抗炎不抗因，治标不治本。

　　只是提高了机体对炎症的反应性，但同时降低了机体的防御机能。

　　(4)抗炎作用机制：

　　①抑制磷脂酶A2(PLA2)：使前列腺素(PGs)和白三烯(LTs)等炎性介质合成减少。

　　②抑制细胞因子的转录和释放：糖皮质激素抑制白细胞介素和巨噬细胞集落刺激因子等细胞因子的转录与释放。

　　③稳定肥大细胞膜，减少组胺释放。

　　④稳定溶酶体膜：减少致炎物质的释放。

　　⑤抑制肉芽组织形成：抑制胶原蛋白、黏多糖、成纤维细胞的合成，抑制肉芽组织增生，减轻炎症后遗症。

　　2.免疫抑制作用(抗免疫作用)

　　①抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理——抗原减少;

　　②干扰体液免疫，抑制B细胞转化成浆细胞——抗体减少;

　　③促进致敏淋巴细胞解体;

　　④干扰淋巴细胞的识别及阻断免疫母细胞的增殖;

　　⑤消除免疫反应导致的炎症反应等。

　　3.抗毒作用

　　能对抗细菌内毒素对机体的刺激性反应，减轻细胞损伤，缓解毒血症症状。抗毒机制是能抑制N0(一氧化氮)合酶，降低N0水平。

　　①不是中和、也不是破坏细菌内毒素，是提高机体对内毒素的耐受力。

　　②对细菌外毒素无对抗作用;

　　③对病毒、细菌也无对抗杀灭作用。

　　4.抗休克 机制：

　　①扩张痉挛收缩的血管，加强心肌收缩;

　　②降低血管对某些收缩血管活性物质的敏感性，使微循环血流动力学恢复正常，改善休克状态;

　　③稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成;

　　④提高机体对内毒素的耐受力。

　　5.中枢作用

　　提高CNS的兴奋性，大剂量可致儿童惊厥或癫痫发作。

　　6.退热作用 抑制体温中枢对致热原的反应，稳定溶酶体膜，使内源性致热原释放减少，使升高的体温下降。

　　7.对血液成分的影响——五多二少

　　刺激骨髓造血功能，使红细胞、血红蛋白、血小板、纤维蛋白原、中性粒细胞数目增多。使淋巴细胞、嗜酸性粒细胞减少。

　　【临床应用】

　　1.替代疗法

　　急性或慢性肾上腺皮质功能不全、脑垂体前叶功能减退症和肾上腺次全切除术后的补充。

　　2.自身免疫性疾病

　　如风湿热、风湿性心肌炎、风湿性及类风湿性关节炎、全身性红斑狼疮、重症肌无力、皮肌炎、硬皮病、自身免疫性溶血性贫血及肾病综合征等。异体器官移植手术后产生的排异反应也可应用。

　　3.过敏性疾病

　　如荨麻疹、花粉症、血清病、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、严重输血反应、过敏性皮炎、过敏性血小板减少性紫癜和过敏性休克等，用糖皮质激素可迅速缓解症状。

　　4.严重感染

　　用于中毒性感染伴休克者，如中毒性菌痢、中毒性肺炎、重症伤寒、暴发性流行性脑炎、急性粟粒型肺结核及败血症等。注意!需和有效、足量的抗菌药物合用。

　　防止某些炎症后遗症，如结核性脑膜炎、脑炎、心包炎、风湿性心瓣膜炎、损伤性关节炎、睾丸炎以及烧伤后疤痕挛缩等，早期应用糖皮质激素可防止后遗症发生。

　　对虹膜炎、角膜炎、视网膜炎和视神经炎等非特异性炎症，应用后也可迅速缓解症状，防止角膜混浊和疤痕粘连的发生。

　　5.抗休克 适用于各种休克。

　　1)对过敏性休克与肾上腺素合用;《过敏休克地米肾》

　　2)对心源性休克，须结合病因治疗;

　　3)对低血容量性休克，应先补足液体、电解质或血液。

　　6.血液系统疾病

　　急性淋巴细胞性白血病、淋巴瘤、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、血小板减少症和过敏性紫癜等，

　　【不良反应】危险的灵药(重点是危险，不良反应多且严重。)

　　1.肾上腺皮质功能亢进综合征

　　糖皮质激素可引起脂质代谢和水盐代谢紊乱，表现为满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤及皮下组织变薄、痤疮、多毛、低血钾、高血压、骨质疏松和糖尿等。

　　2.诱发或加重感染

　　因糖皮质激素抑制机体防御机能，可诱发感染或使体内潜在感染灶扩散。

　　3.消化系统并发症

　　诱发或加重胃、十二指肠溃疡，甚至导致消化道出血或穿孔。少数病人可诱发脂肪肝、胰腺炎。

　　4.运动系统并发症

　　引起骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延迟等严重者可致自发性骨折。

　　5.其他 诱发或加重高血压和动脉粥样硬化;亦可诱发或加重精神失常，有精神病或癫痫病史者禁用或慎用。

　　【停药反应】

　　1.医源性皮质功能不全 长期服用糖皮质激素，通过负反馈抑制下丘脑-垂体前叶分泌促皮质激素(ACTH)，引起肾上腺皮质萎缩和机能不全。停药后，垂体ACTH的功能一般需3～5个月才能恢复，肾上腺皮质对ACTH的反应恢复约需6～9个月。在撤药过程中或停药后一段时间内，如遇感染、创伤、手术等应激情况，有些病人可发生肾上腺危象，表现乏力、恶心、呕吐、低血压甚至休克等症状，需及时给予足量糖皮质激素抢救。

　　2.反跳现象 因病人对糖皮质激素产生了依赖性，或病情尚未完全控制，突然停药或减量过快，可导致原有病症复发或加重。

　　【禁忌证】

　　严重精神病、癫痫、活动性消化性溃疡、抗菌药物不能有效控制的病毒及真菌感染、肾上腺皮质功能亢进症、创伤或手术恢复期、骨质疏松、骨折者;严重高血压、糖尿病及妊娠初期和产褥期。

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