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　　2013年外科主治医师辅导：肾结石

　　肾结石

　　临床表现

　　主要症状是疼痛和血尿。其程度与结石部位、大小、活动与否及有无损伤、感染、梗阻等有关。

　　1.疼痛

　　1)肾结石可引起肾区疼痛伴肋脊角叩击痛。

　　2)肾盂内大结石及肾盏结石可无明显临床症状，活动后出现上腹或腰部钝痛。

　　3)输尿管结石可引起肾绞痛，常见于结石活动并引起输尿管梗阻的情况。典型的表现为：疼痛剧烈难忍，阵发性发作位于腰部或上腹部，并沿输尿管行径，放射至同侧腹股沟还可累及同侧睾丸或阴唇。

　　2.血尿

　　通常病人都有肉眼或镜下血尿，镜下血尿更为常见，有时活动后镜下血尿是上尿路结石的唯一临床表现。

　　诊断

　　(1)B超：B超可作为诊断方法。

　　(2)X线检查：目的是确定结石的存在、特点及解剖形态，确定是否需要治疗，确定合适的治疗方法。

　　①泌尿系平片能发现95%以上的结石。结石过小或钙化程度不高，纯的尿酸结石及基质结石，则不显示。

　　②排泄性尿路造影：可以评价结石所致的肾结构和功能改变，有无引起结石的尿路异常如先天性畸形等。若有充盈缺损，则提示有X线透光的尿酸结石可能。

　　③逆行肾盂造影：在其他方法不能确定结石的部位或结石以下尿路系统病情不明时被采用;平扫CT：能发现以上检查不能显示的或较小的输尿管中、下段结石，有助于鉴别不透光的结石、肿瘤、血凝块等，以及了解有无肾畸形。这两种手段很少用于初始诊断阶段。另外，疑有甲状旁腺功能亢进时，应作骨摄片。

　　治疗

　　(一)病因治疗

　　(二)保守治疗

　　一般如结石<0.6cm，光滑，无尿路梗阻、无感染，纯尿酸结石及胱氨酸结石，可先使用保守疗法。直径<0.4cm，光滑的结石，90%能自行排出。

　　(三)★体外震波碎石(ESWL)：通过X线或B超对结石进行定位，利用高能冲击波聚焦后作用于结石，使结石粉碎的方法。

　　1)适应证：适用于肾、输尿管上段结石，输尿管下段结石治疗的成功率比输尿管镜取石低。

　　2)禁忌证：结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器者、血肌酐≥265μmol/L、急性尿路感染、育龄妇女输尿管下段结石等，胱氨酸、草酸钙结石质硬，不易粉碎，尤其是输尿管内结石嵌顿。

　　(四)开放手术

　　(1)手术指征结石直径大于1cm，经非手术治疗无效者。

　　★★双侧上尿路结石的处理原则：

　　①双侧输尿管结石可同时取石或先处理梗阻严重的一侧;

　　②一侧肾结石对侧输尿管结石，先处理输尿管结石;

　　③双侧肾结石，手术首先考虑保留肾的前提下，处理易手术、安全的一侧;

　　④双侧结石或孤立肾结石致急性完全性梗阻无尿时，应急症手术,不能耐受手术,可试行输尿管插管,通过结石后引流尿液,不能通过结石则改行经皮肾造瘘。

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