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2013妇产科主治医师：绒毛膜癌

　　绒毛膜癌

　　绒毛膜癌为一种高度恶性肿瘤，早期就可通过血遭转移至全身，破坏组织及器官，引起出血坏死。最常见的转移部位依次为肺(80%)、阴道、脑及肝，依次为阴道(30%)、脑(10%)、肝(10%)。

　　【临床表现】先行妊娠至缄癌发病的时间在3个月以内者占44%，1年以内者为67.2%，1年及1年以上者为32.8%。

　　1.阴道流血是最主要症状，由于子宫病灶侵蚀血管或阴道转移结节破溃引起。产后、流产后或葡萄胎清除后，出现阴道不规则流血，量多少不定。由于绒毛膜促性腺澈索作用，可能弓l起闭经。有时子宫原发灶已消失而继发灶发展，则无阴道流血症状。

　　2.腹痛因癌组织侵及子宫壁或子宫腔积血引起下腹胀痛.也可因癌组织穿破子宫或脏器转移灶破裂而致急性腹痛。

　　3.盆腔肿块因子宫内病灶、官旁转移性肿块或卵巢黄素化囊肿，妇科检查时可触及肿块。有时原发灶消失，于宫可不增大，黄素化囊肿也不如葡萄胎时明显。

　　4.转移灶表现症状、体征视转移部位而异。

　　(1)肺转移癌肿侵及支气管，多有咳嗽、血痰或反复咯血;阻塞支气管，则形成肺不张;转移灶接近胸膜.可出现胸痛及血胸;急性肺栓塞表现为肺动脉高压及呼吸循环功能障碍。x线胸片的最初表现为肺纹理增粗，很快出现小结节状阴影，以后因病灶扩大呈棉球状，更大者为团块状。

　　(2)阴道转移为宫旁静脉逆行性转移所致，转移灶多位于阴道下段前壁，呈紫红色结节突起。破溃后可引起大出衄。

　　(3)脑转移常继发于肺转移后，是绒癌致死的主要原因。临床病程分为3期：瘤栓期因脑组织缺血出现一过性症状，如猝然跌倒、失明、失语等。脑瘤期发生头痛、呕吐、抽搐、偏瘫以至昏迷。病情逐渐加重，颅压不断升高，进入脑疝期易致死。

　　(4)肝转移常同时有肺或阴道转移，是预后不良因素之一。往往出现黄疽、肝区疼痛及消化道症状，适过B型超声等影像学检查可及时诊断。

　　【诊断】

　　1.临床特点凡流产、分娩、异位妊娠后出现症状或转移灶，并有HCG升高，可诊断为绒癌。葡萄胎流产后1年以上发病者，临床可诊断为绒癌;半年至1年内发病则侵蚀性葡萄胎和绒癌均有可能，需经组织学检查鉴剐。

　　2 Hcc测定是诊断绒癌的最重要手段。一般B-HCG降至正常值在人工流产和自然流产后分别约需30日和19日，足月妊娠分娩后为12日。异位妊娠为8—9日。若超过上述时间，HCG仍持续在高值并有上升，结合临床情况，绒癌诊断可以确定。

　　若临床疑有脑转移，可作腰穿测定脑脊液HCG。由于阻HCG不能迅速通过血脑屏障，因此，当血清与脑脊液B-HOG值比率在20：1以下时。应考虑为中枢神经系统转移。

　　3、影像学诊断除B型超声用以诊断滋养细胞肿瘤子宫内病灶外，彩色多普勒超声因可反映绒癌所致的低阻抗血流丰富信号，故能进一步提高子宫绒癌诊断的正确性。x线胸片作为肺转移的常规检查.cr用以诊断普通x线片难以发现的早期肺部病灶。M砌主要用于诊断脑转移。

　　4.组织学诊断送检标本中，若仅见大片分化不良的细胞滋养细胞和合体滋养细胞以及出血坏死，而未见绒毛结构，即可诊断为绒癌。

　　【鉴别诊断】绒癌易与其他滋养细胞疾病以及台体细胞子宫内膜炎、胎盘残留等混淆。

　　【临床分期】主要有国内分期(1962)、世界卫生组织分期(WH0，1979)和国际妇产科联盟分期(FIco，1991)。现推荐两种分期方法，见表36_2。

　　衰雒2滋养细胞肿瘤的分期国内分期FI伽HI明I期病变局限于子宫Ⅱ期病变转移至盆腔、阴遭Ⅱa转移至宫旁组织或附件Ⅱb转移至阴道Ⅲ期病变转移至肺

　　Ⅲa单个病灶直径<3cm，或片状阴影不超

　　过一侧肺的一半I期病变局限于子宫h无高危因素m具有1个高危因素k具有2个高危因素Ⅱ期病变超出于宫.但局限于生殖系统

　　Ⅱa无高危因素

　　Ⅱb具有1个高危因素

　　Ⅱc具有2个高危因案Ⅲ期病变暴厦肺，伴或不伴生殖系统受累

　　Ⅲa无高危因紊续表

　　【预后】绒癌死亡率已由过去无化学治疗年代的90%左右降至20%～∞%，其中多数死于脑转移。预后与很多因末有关。WHO根据各种影响预后因素的不同严重程度给予评分，以估计其预后(表36—3)。褒躲3预后因素评分表 &：低度危险《4分.中度危险5-7分.高度危险≥8分

　　【治疗】治疗原则以化疗为主，手术为辅，尤其是侵蚀性葡萄胎，化疗几乎巳完全替代了手术，但手术治疗在控制出血、感染等并发症及切除残存或耐药病灶方面仍占重要地位。

　　1.化疗所用药物包括氟尿嘧啶(5.FU)、放线菌素D(Act.D)、甲氨蝶岭(WfX)及其解救药亚叶酸钙(cF)、环磷酰胺(cTx)、长春新碱(VCR)、依托泊昔(vP-16)、顺铂(cDDP)等。

　　用药原则：I期通常用单药治疗;Ⅱ一Ⅲ期宜用联合化疗;Ⅳ期或耐药病例则用EMA.cO方案，完全缓鹤率高，剐反应小。表36.4列举了几种化疗方案。

　　副反应：以造血功能障碍为主，其次为消化道反应，肝功能损害也常见，严重者可致死，治疗过程中应注意防治。脱发常见，停药后可逐渐恢复。

　　停药指征：化疗需持续到症状、体征消失，HcG每周测定一次，连续3次在一356—正常范围，再巩固2—3个疗程，随访5年无复发者为治愈。推荐几种化疗方案

　　2.手术病变在子宫、化疗无效者可切除子宫，手术范围主张行次广泛子宫切除及卵巢动静脉高位结扎术，主要切除官旁静脉丛。年轻未育者尽可能不切子宫，以保留生育功能;必须切除子宫时，仍应保留卵巢。

　　【随访】临床痊愈出院后应严密随访，观察有无复发。第1年内每月随访1次，1年后每3个月随访1次，持续至3年，再每年1次至5年.此后每2年1次。随访内容重点同葡萄胎。

　　第四节胎盘部位滋养细胞肿瘤

　　胎盘部位滋养细胞肿瘤(PSIT)是指来源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤，其病理形态及生物学行为与其他滋养细胞肿瘤有诸多不同。临床罕见.近些年来颇受重视。

　　【病理特点】肿瘤呈实质性，一般局跟于子宫.多突向宫腔，也可侵入子宫肌层.甚至穿破子宫壁。病情进人晚期可发生转移.转移部位以肺部为多，脑、肝等其他部位少见。

　　肿瘤切面呈白色或黄色，质软，偶见小灶性出血。镜检瘤组织几乎完全由中间型滋养细胞(intermedi~cell)构成，有时含有少许台体滋养细胞成分。瘤细胞圆形、多角形或梭形，胞浆丰富，有异染性，核分裂象少，无广泛出血坏死，也无绒毛结构可见。瘤细胞产生低水平的人绒毛膜促性腺激素(HcG)和人胎盘生乳素(HPL).与肿瘤体积比较.分泌量相对为少。

　　【临床表现】

　　1病史一般继发于足月产、流产或葡萄胎后，发病时也可合并妊娠。

　　2症状主要表现为不规则阴道出血或月经过多，有时闭经，常伴贫血、水肿。少数病例以转移症状为首发症状。

　　3.妇科检查子宫可增大如孕8—16周大小，呈不规则或均匀增大。

　　【诊断】

　　1血}HcG测定仅1/3一l/2患者升高，pHCG水平通常<30001].I/k

　　2血印JI_测定为轻度升高。

　　3.超声检查B型超声显示子宫肌壁内低回声区.彩色多普勒超声可见以舒张期成分占优势的低阻抗、血流丰富肿块图像。

　　4.诊断性刮宫一般根据刮宫标本即可作出胎盘部位滋养细胞肿瘤的组织学诊断，临床常通过刮宫首先确诊。

　　【预后】PSIT的生物学行为各异，总的5年生存率是80%。影响Psrr的预后因素有：①先行妊娠至临床诊断间隔时间>2年者预后不盘，肿瘤多已扩散至子宫外;②临床分期晚(m一Ⅳ期)，预后差;③先行妊娠是足月妊娠者易发生转移;④难治性或转移性PST"r预后极坏;@核分裂率高则预后差。

　　【治疗】

　　1.手术此类肿瘤对化疗药物不够敏感.且PSTT对血HCG缺乏敏感性。不利于预测肿瘤复发，使转移率、死亡率增高，故手术是首选治疗方法。手术范围为全子宫及双侧附件切除术，年轻妇女可保留卵巢。疑有淋巴结转移者同时行盆腔淋巴结清扫术。