2013妇产科主治医师：尿瘘

　　尿 瘘

　　尿瘘是指泌屎生殖瘘，生殖道与泌尿道之问形成的异常通道，患者常无自主排尿，表现为尿擅自阴道外流。根据泌尿生殖瘘的发生部位，分为膀胱阴道瘘、膀胱宫颈瘘、尿道阴道瘘、膀胱尿道阴道瘘、膀胱宫颈阴道瘘及输尿管阴道瘘。临床以膀胱阴道瘘最多见，有时两种类型尿瘘同时并存。

　　【病因】泌尿生殖瘘的病因很多，以产伤和妇科手术损伤为主，其他原因引起者罕见。

　　1.产伤产伤引起尿瘘以往在我国农村常见。1981年国内资料显示，产伤引一412—起的尿瘿占90%以上。产伤所致的尿瘘均因难产处理不当，有坏死型和创伤型两类。坏死型屎瘘是由于骨盆狭窄或轻度头盆不称，产程过长，阴道前壁、膀胱、尿道长时间被挤压在胎先露部与耻骨联合之间，以致局部缺血、坏死脱落形成尿瘘;创伤型屎瘘是产科助产手术或剖官产手术时操作不细致直接损伤所致。

　　2.妇科手术损伤妇科手术所致尿瘘发生在我国大、中城市医院居多。通常是由于手术时组织粘连误伤输尿管或因输尿管末端游离过度导致的输尿管阴道瘘。偶见术中误伤膀胱造成膀胱阴道瘘。

　　3.其他膀胱结核、生殖器放射治疗后、晚期生殖道或膀胱癌肿、宫旁注射硬化剂治疗子宫脱垂不当、长期放置子宫托、膀胱结石以及先天性辅屎管口异位畸形等.均能导致尿瘘，但并不多见。

　　【临床表现】

　　1.漏尿出现的时间因产生痿孔的原因不同而有区别。分娩时压迫及手术时组织剥离过度所致坏死型尿瘘，多在产后及手术后3—7日开始漏屎。手术时直接损伤者术后立即开始漏屎。漏尿的表现形式还因瘘孔部位不同而异，如膀胱阴道瘘通常不能控制排尿，尿液均由阴道流出;尿道阴道瘘仅在膀胱充盈时才漏尿;一侧性输尿管阴道瘘因健侧尿液仍可进入膀胱.在漏尿同时仍有自主排尿;膀胱内瘘孔极小或瘘道曲折迂回者在取某种体位时可能暂时不漏尿.但变更体位后出现漏尿。

　　2.外阴皮炎由于屎液长期浸溃刺激，外阴部甚至臀部及大腿内侧常出现皮炎，范围较大，继发感染后，患者感外阴灼痛，行动不便。

　　3、尿路感染伴有膀胱结石者多有尿路感染，出现尿痛、尿急症状。

　　4.闭经不少患者长期闭经或月经稀发，其原因尚不清楚，与精神创伤可能有关。

　　【诊断】通过询问病史，不难找出尿瘘发生的原因，仔细行妇科检查以明确瘘孔的部位、大小及其周围瘢痕情况，还应了解阴道有无狭窄，尿道是否通畅.以及膀胱容积大小等.制定治疗方案。对特殊病例需进行下列辅助检查：

　　1.亚甲蓝试验 目的在于鉴别患者为膀胱阴道瘘、膀胱宫颈瘘抑或输尿管阴道瘘，并可协助辨认位置不明的极小瘘孔。方法为将200ral稀释亚甲蓝溶液经尿道注入膀胱，若见到有蓝色液体经阴道壁小孔溢出者为膀胱阴道瘘;蓝色液体白宫颈外口流出者为膀胱宫颈瘘;阴道内流出清亮尿液，说明流出的屎液来自肾脏，则属输屎管阴道瘘。

　　2.靛胭脂试验 亚甲蓝试验瘘孔流出清亮液的患者，静脉推注靛胭脂5tlll，lO分钟内见到瘗孔流出蓝色尿液。确诊为输尿管阴道瘘。

　　3.膀胱镜检查能了解膀胱内情况，有无炎症、结石、憩室。特别是瘿孔位置和数目。必要时行双侧输尿管插管，若为输屎管瘘，则该侧输尿管导管插人受阻。

　　4、肾显象能了解双侧肾功能和上尿路通畅情况。若初步诊断为辖屎管阴道瘘，肾显象显示一侧肾功能减退和上尿路排泄迟缓，即表明输屎管痿位于该侧。

　　5.排泄性尿路造影在限制饮水12小时及肠道充分准备下，静脉注射’76%泛影葡胺20ral后，分别于注射后5、15、30、45分钟撮片，以了解双侧肾功能及输尿管有无异常，用于诊断输尿管阴道瘘、结核性尿瘘和先天性输尿管异位。

　　【预防】绝大多数尿瘘可以预防，预防产伤所致的尿瘘更重要。认真进行定期产前检查，细致观察产程。正确处理异常分娩，防止第二产程延长和滞产。经阴道手术分娩时，术前必先导尿，小心使用手术器械，术后常规检查生殖泌尿道有无损伤。对产程长、膀胱及阴道受压过久、疑有损伤可能者，产后应留置导尿管持续开放10一14日，保持膀胱空虚，有利于改善局部血运和防止尿瘘形成。妇科手术损伤所致的尿瘘多系子宫全切除术时损伤输尿管，应对盆腔内器官有广泛粘连者先充分幂露输尿管，明确解剖关系后再行切除术.以免伤及输屎管;若术时发现有辅屎管或膀胱损伤，应及时修补以防尿瘘形成。

　　【治疗】均需手术治疗。但对结核、癌肿所致者，应先针对病因进行治疗。产后和妇科手术后7日内发生的尿瘘，经放置膀胱内保留导屎管或(和)输尿管导管后，偶有自行愈合的可能。年老体弱不能耐受手术者，考虑采用尿收集器保守治疗。

　　1手术时间的选择器械损伤所致新鲜清洁瘘孔一经发现立即手术修补。坏死型尿瘘或瘘孔伴感染应等3—6个月，待炎症消除、廒痕软化、局部血供恢复正常后再行手术。瘘管修补失败后至少应等待3个月再行手术。膀胱内有结石伴炎症者，应在控制炎症后行取石和修补术。对月经定期来潮者.应在月经净后3—7日内手术。

　　2.手术途径的选择手术有经阴道、经腹和经阴道腹部联合途径之分。原则上应根据瘘孔类型和部位选择不同途径。绝大多数膀胱阴道瘘和尿道阴道瘘经阴道手术，输尿管阴道瘘多需经腹手术。

　　3.术前准备目的为手术刨造有利条件，促进伤口愈合。①术前3—5日用1：5000高锰酸钾液坐浴。有外阴湿疹者在坐浴后局部馀擦氧化锌油膏，待痊愈后再行手术。②老年妇女或闭经患者.术前应口服雌激素制剂半月，促进阴道上皮增生，有种于伤口愈合。③常规屎液检查，有屎路感染者应先控制感染.再行手术。@术前散小时开始应用抗生素预防感染。@必要时术前给予地塞米松，促使瘫痕软化。

　　4术后护理手术能否成功，术后护理是重要环节。术后留置导屎管或耻骨上膀胱造瘘，应保证膀胱引流持续通畅.发现阻塞必须及时处理。导屎管保留7，14日不等。术后每日进液量不应少于3000ml，大量尿液冲洗膀胱，防止发生尿路感染。外阴部应每日擦洗干净。术后继续给予广谱抗生素预防感染。已服用雌激素制剂者，术后继续服用一个月。

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