2013妇产科主治医师：子宫脱垂

　　子宫脱垂

　　子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外，称子宫脱垂。子宫脱垂常伴发阴道前壁和后壁脱垂。

　　【病因】

　　1、分娩损伤为子宫脱垂最主要的病因。在分娩过程中，特别是经阴道手术助产或第二产程延长者，盆底肌、筋膜以及子宫韧带均过度伸展，张力降低，甚至出现撕裂。当上述各组织在产后尚未恢复正常时，若产妇过早参加体力劳动，特别是重体力劳动，此时过高的腹压可将于宫轴与阴道轴仍相一致的未复旧后倾子宫推向阴道以致发生脱垂。子宫脱垂常台并阴遭前壁脱垂。多次分娩也是子宫脱垂的病因。

　　2.长时间腹压增加长期慢性咳嗽、直肠狭窄所致排便困难、经常超重负荷(肩挑、举重、蹲位、长期站立)、盆腔内巨大肿瘤或大量腹水等，均使腹内压力增加，并直接作用于子宫，迫使其向下移位，尤其发生在产褥期时。图40-4子宫脱垂

　　3.盆底组织发育不良或退行性变子宫脱垂偶见于未产妇，甚至处女，其主要原因为先天性盆底组织发育不良导致子宫脱垂，其他脏器如胃也下垂。老年妇女盆底组织萎缩退化，也可发生子宫脱垂或使脱垂程度加重。

　　【临床分度】我国根据1981年全国部分省、市、自治区“两病”科研协作组的意见，以患者平卧用力下屏时子宫下降的程度，将子宫脱垂分为3度：

　　I度：轻型为富颈外口距处女膜缘<4cm，未达处女膜缘;重型为宫颈外口已达处女膜缘，未超出该缘，检查时在阴道日可见到宫颈。

　　Ⅱ度：轻型为宫颈已脱出阴道口，宫体仍在阴道内;重型为宫颈及部分官体已脱出于阴道口。

　　Ⅲ度：宫颈及宫体全部脱出至阴道口外。

　　【临床表现】I度患者多无自觉症状。Ⅱ、Ⅲ度患者常有程度不等的腰骶部疼痛或下坠感。Ⅱ度患者在行走、劳动、下蹲或排便等导致腹压增加时.有块状物自阴道口脱出，开始块状物经平卧休息可变小或消失。Ⅲ度脱垂者，即使休息后，块状物也不能自行回缩，通常需用手推送才能将其还纳至阴道内。若脱出的子宫及阴道牯膜高度水肿，即使用手协助也难以回纳，长时期脱出在外。由于外阴部有块状物长时间脱出，患者行动极不方便，长期摩擦导致宫颈出现溃疡.甚至出血。当溃疡继发感染时，有脓血分泌物渗出。Ⅲ度子宫脱垂患者多伴有重度阴道前壁脱垂.容易出现尿潴留;若同时有Ⅲ度阴道前壁脱垂，还可发生张力性尿失禁。

　　子宫脱垂很少引起月经失调。患者的子宫若能还纳通常并不影响受孕，且受孕后随妊娠子宫逐渐上升至腹腔，子宫不再脱垂，故多能经阴道分娩。

　　检查见Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂患者的宫颈及阴道粘膜多明显增厚，宫颈肥大，不少病例宫颈管显著延长。

　　【诊断】根据病史和检查所见不难确诊。妇科检查时需判断子宫脱垂程度并予以分度，同时了解阴道前、后壁脱垂及会阴陈旧性撕裂程度。还应判断有无张力性尿失禁，嘱患者不解小便，取仰卧截石位，观察咳嗽时有元尿液白尿道口溢出。若见尿液不自主地溢出时，检查者用食、中两指分别轻压尿道两侧，再嘱患者咳嗽，若尿液不再溢出，提示患者有张力性尿失禁。

　　【鉴别诊断】子宫脱垂应与下列疾病相鉴别：

　　1.阴道前壁脱垂患者常将阴道前壁脱垂误认为子宫脱垂，但检查时不难确诊。

　　2.阴道壁囊肿壁薄，呈囊性，界限清楚，位置固定不变。不能移动。

　　3.子宫粘膜下肌瘤或宫颈肌瘤为鲜红球状块物，质硬，表面找不到宫颈口，但在其周围或一侧可扪及被扩张变薄的宫颈边缘。

　　4.宫颈延长宫颈尚未外露者应行阴道指诊，测量宫颈距阴道口距离，以厘米计。还应注意宫颈管是否延长，用于宫探针探测至宫颈内口距离，即可确诊。官颈延长病例的官体位置多无明显下移。

　　【预防】提倡晚婚晚育，防止生育过多，过密;正确处理各产程，避免滞产和第二产程延长，提高助产技术，保护好会阴，必要时行会阴后一斜切开术;有产科指征者应及时行剖宫产终止妊娠;产妇不应在产后参加重体力劳动，也是预防子宫脱垂的关键措施;积极治疗慢性咳嗽、习惯性便秘;提倡作产后保健操。

　　【治疗】应因人而异。治疗以安全、简单和有效为原则

　　1、支持疗法加强营养，适当安排休息和工作，避免重体力劳动，经常保持大便通畅，积极治疗慢性咳嗽。

　　2.非手术疗法包括①中药补中益气汤(丸)有促进盆底肌张力恢复、缓解局部症状的作用。@官旁注射无水乙醇等硬化剂，虽有一定疗效，但效果不易持久.若注射位置不当，常并发尿瘘，不宜推广。③物理疗法效果不肯定。④目前较普遍采用子宫托。子宫托是一种支持子宫和阴道壁并使其维持在阴道内而不脱出的工具。常用的有喇叭形、环形和球形3种，适用于各度子宫脱垂和阴道前后壁脱垂者，但重度子宫脱垂伴盆底肌明显萎缩以及宫颈或阴道壁有炎症和溃疡者均不宜使用，经期和妊娠期停用。现介绍喇叭形子宫托的使用方法。

　　(1)放托：将手洗净，患者蹲下，两腿分开，一手握托柄，使托盘呈倾斜位进入阻道口内，然后将托柄边向内推、边向前旋转，直至托盘达宫颈。放妥后，托柄弯度朝前.对正耻骨弓后面。

　　(2)取托：以手指捏住托柄，上、下、左、右轻轻摇动，待负压消除后，向后外方向牵拉，即可自阴道内精出。

　　(3)注意事项：①子宫托的大小应适宜，放置后不脱出又无不适感。②子宫托应在每晨起床后放^，每晚睡前取出，并洗挣放置于清洁杯内备用。久置不取可发生于官托嵌顿，甚至引起压迫坏死性尿瘘和粪瘘。③放托后应每3—6个月复查一次。

　　3.手术治疗根据患者年龄、生育要求及全身健康情况加以选择。

　　(1)阴道前后壁修补术：适用于Ⅱ、Ⅲ度阴道前、后壁脱垂患者。

　　(2)阴道前后壁修补、主韧带缩短厦宫颈部分切除术：又称Man手术，适用于年龄较轻、宫颈延长的Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂患者。

　　(3)经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术：适用于Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂伴阴道前后壁脱垂、年龄较大、无需考虑生育功能的患者。

　　(4)阴道纵隔形成术：又称k Fort手术。系将阴道前后壁各切除相等大小的粘膜瓣，然后将阴道前后壁剥离创面相对缝合以部分封闭阴道。术后失去性交功能.故仅适用于年老体弱不能耐受较大手术者。

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