2013执业药师药学综合知识技能：结核病的药物治疗

　　结核病的药物治疗

　　临床基础

　　一、药圈结核病的感染途径

　　呼吸道感染是肺结核的主要感染途径，飞沫感染为最常见的方式。感染的次要途径是经消化道进人体内。其他感染途径如经皮肤、泌尿生殖系统等，均较少见。

　　二、结核病的临床表现(主要是指肺结核)

　　典型肺结核起病缓慢，病程较长，有低热、倦怠、食欲缺乏、咳嗽及少量咯血。

　　(一)全身症状

　　表现为午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗等。若肺部病灶进展播散，常呈不规则高热。妇女可有月经失调或闭经。

　　(二)呼吸系统症状

　　通常为干咳或有少量黏液痰，继发感染时，痰呈黏液脓性。约 1/3 患者有不同程度咯血;中等量以上咯血，大咯血，并伴随病情的进展而出现相应的局部及全身症状的加重，如体温由低热发展为高热等，发热持续不退，则应考虑结核病灶播散。最严重的是大咯血。大咯血时可发生失血性休克;偶因血块阻塞大气道引起窒息。此时应立即进行抢救。病灶炎症累及壁层及胸膜时，相应胸壁有刺痛，一般多不剧烈，随呼吸及咳嗽而加重。有时还可出现渐进性呼吸困难，甚至缺氧发绀等。

　　治疗与合理用药

　　一、药圈抗结核的非药物治疗 具有辅助作用。P181

　　1.心理上的支持

　　2.做好肺结核患者的消毒、隔离，密切接触者应作卡介苗接种。

　　3.肺结核进展期：卧床休息，尤其有发热者、咯血者、没有明显中毒症状者，可进行一般活动，但应限制活动量，不易过度疲劳，减少复发。

　　4.增加营养，增加高蛋白、高热量和维生素的摄入。

　　5.在抗结核药治疗时，联合应用免疫抑制剂，尤其对耐多药、难治的结核患者。

　　二、抗结核化学药物治疗的目的与作用

　　1.化疗的目的在于缩短传染期 、降低死亡率、感染率及患病率。对每个具体患者，则为达到临床及生物学治愈的主要措施。其目标是：①在最短的时问内使痰菌转阴，减少结核病的传播;②防止耐药菌株的产生;③达到完全治愈，避免结核复发。

　　2.结核病化学治疗的三大作用

　　⑴早期杀菌活性 (earlybactel~cidalactivity ，EBA)迅速杀伤结核菌 ，最大限度降低传染性 ，主要品种有异烟肼(INH)、利福平(RFP)、链霉素(sM)、乙胺丁醇(EMB)等。

　　⑵灭菌活性消灭组织内 (包括细胞内 )的持留菌，最大限度地减少复发 ，主要品种有利福平 (RFP)、吡嗪酰胺(PZA)、异烟肼(INH)等。

　　⑶防止耐药防止获得性耐药变异菌的出现 。主要有 INH、RFP、EMB 等。

　　三、化疗方案

　　1 初治方案

　　初治涂阳病例，不论其培养是否为阳性，均可用以异烟肼 (H)、利福平(R)及吡嗪酰胺(z)组合为基础的 6 个月短程化疗方案。

　　(1)前 2 个月强化期用链霉素 (或乙胺丁醇)、异烟肼、利福平及吡嗪酰胺，一日 1 次;后 4 个月继续用异烟肼及利福平，一日 1 次，以 2S(E)HRZ/4HR 表示。

　　(2)亦可在巩固期隔日用药(即每周用药 3 次)以 2S(E)HRZ/4H3R3

　　(3)亦可全程间歇用药，以 2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3表示。

　　(4)强化期用异烟肼、链霉素及对氨基水杨酸钠(或乙胺丁醇)，巩固期用 2 种药 10 个月，以 2HSP(E)/10HP(E)表示。

　　(5)强化期 1 个月用异烟肼、链霉素，巩固期 11 个月每周用药 2 次，以 1Hs/11H2S2表示。以上(1)(2)(3)为短程，(4)(5)为标准方案。若条件许可，尽量使用短程化疗方案。

　　2 复治方案

　　根据患者以往用药情况，选择过去未用过的或很少用过的，或曾规则联合使用过的药物另订方案，联合两种或两种以上敏感药物。

　　四、对症治疗

　　1.毒性症状卧床休息，尽早使用抗结核药。症状严重可在使用有效抗结核药同时加用肾上腺皮质激素。

　　2.咯血少量咯血，用喷托维林、可待因、卡巴克络(安络血)等;中等或大量咯血，用垂体后叶素。该药尚可收缩子宫及平滑肌，忌用于高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病患者及孕妇;若咯血量过多，可酌情输血。大咯血不止者，可用去甲肾上腺素。

　　3.手术治疗

　　四、抗结核药的合理应用

　　1.结核病的药物治疗原则;“早期、联合、适量、规律和全程 ”。5 个必须遵循的原则。P184

　　2.采用全程督导服药，提高用药依从性。

　　3.提倡联合用药。治疗结核病 至少应同时使用 3 种药物。至于四联、六联或八联治疗则取决于疾病的严重程度、既往用药史和结核分枝杆菌对药物的敏感性。对抗结核药疗效较差者，亦可将氨硫脲、克拉霉素、氧氟沙星或左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星作为联合用药之一。

　　4.近年 WHO 推荐推广短程疗法，一般初始 2 个月为强化期，应用异烟肼、利福平、链霉素和吡嗪酰胺等 4 种强力杀菌药，后 4 个月以利福平和异烟肼巩固;复治病例强化期加用乙胺丁醇，但巩固期长。利福平的抗菌效能强，与其他抗结核药之问无交叉耐药性;与异烟肼联合应用呈互补作用。短程 (6～9 个月)疗法适用于单纯性结核病初治病例，一般采用三联甚至四联。常用者为利福平、异烟肼，其他用药有链霉素、乙胺丁醇或吡嗪酰胺 。短程疗法的优点是： ④近期疗效好，6个月后痰菌可全部转为阴性;②远期随访其复发率与长程疗法 2 年相仿;③用药量少、毒性反应轻。

　　5.长程疗法和间歇疗法 。短程应用链霉素、异烟肼和对氨基水杨酸等联合用药后，常不能获痊愈，而长程治疗不良反应多，费用昂贵，患者难以坚持完成全程。 可采用短程强化阶段一日用药 ，而巩固阶段改为间歇疗法 。即一周用药 1～2 次，链霉素与对氨基水杨酸毒性较强，剂量不宜加大， 但利福平、异烟肼和乙胺丁醇可加大剂量。

　　其疗效与长程疗法相同。

　　6.选药不当、不规则治疗或细菌产生耐药性均会导致 初治失败而需复治 。对以往未用利福平和乙胺丁醇者，最好以两药与异烟肼联合进行复治，疗程需 18～24 个月。若选用其他二线药，应注意药物的不良反应。

　　7.最大限度地防止耐药菌株的产生是治疗的关键 ，WHO 对耐药性的分类及定义主要有 ：①单耐药，DST 证明分离菌株对 1 种一线药物耐药; ②多耐药.DST 证明分离菌株对多种一线药耐药，不包括同时耐 HR 者;③耐多药，DST 证明分离菌株至少耐 HR。

　　8.在应用抗结核化疗中，应注意各药的禁忌证、不良反应、药物相互作用，以减少不良反应，保证用药的安全性。尤其警惕利福平和异烟肼所致肝、肾损伤。临床医师应用利福平时应注意：①～④P185

　　9.为提高血浆药物峰浓度，建议异烟肼、利福平、利福喷汀宜空腹顿服。链霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇都有程度不同的抗生素后效应(PAE)，可一周三次或二次的间歇治疗(H3R3E3 方案)。

　　10.联合用药中，各药有各自的不良反应，治疗中应注意肝肾功能 、血常规、过敏反应等，必要时加用保肝药，或在方案组成上及剂量用法上作相应的调整。

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