2013执业药师药理学：利尿药

　　利尿药

　　利尿药是一类作用于肾脏，促进电解质和水的排出，增加尿量，用来消除水肿的药物。

　　一、利尿药的分类----按作用强度和部位将利尿药分为三类：

　　1.强效利尿药(袢利尿药)

　　(1)药物：呋塞米、依他尼酸、利尿酸及布美他尼等。

　　(2)作用部位及机制：作用于肾小管髓袢升支粗段髓质部和皮质部，干扰Na+-K+-2C1-同向转运系统(1份Na+、1份K+、2份Cl-向细胞内共同转运)，抑制氯化钠再吸收，产生利尿作用。

　　2.中效利尿药

　　(1)药物：噻嗪类、氯噻酮

　　(2)作用于远曲小管近端的Na+-K+-2C1-同向转运系统。

　　3.低效利尿药

　　(1)药物

　　①钠通道阻滞药--氨苯喋啶、阿米洛利。

　　②醛固酮受体抑制药---螺内酯。

　　③碳酸酐酶抑制药---乙酰唑胺。

　　(2)作用部位：主要作用于远曲小管远端和集合管。

　　二、常用利尿药

　　(一)强效利尿药

　　呋塞米(呋喃苯氨酸、速尿)

　　【药理作用】

　　1.利尿作用

　　(1)作用机制：作用于髓袢升支粗段Na+-K+-2C1-同向转运系统，减少氯化钠和水的重吸收;降低尿液浓缩和稀释功能，产生利尿作用。

　　(2)利尿特点：强大、迅速、短暂。

　　利尿时Na+、K+、 Cl-、 Ca2+、Mg2+-的排出显著增加，易引起低血钾、低血钠、低血镁及低氯碱中毒。但较少产生低钙血症。

　　2.扩血管作用

　　直接扩张小动脉，减轻心脏负荷，减低肾血管阻力，增加肾血流量。作用机制可能与抑制前列腺素分解酶，增加前列腺素E2含量有关，而与利尿作用无关。

　　【临床应用】

　　1.严重水肿：顽固性水肿和严重水肿。

　　2.急性肺水肿和脑水肿。

　　3.急、慢性肾衰竭：大剂量呋塞米治疗慢性肾衰;也可用于急性肾衰早期的防治，禁用于无尿的肾衰患者。

　　4.加速某些毒物的排泄：用于长效巴比妥类、水杨酸类、溴化物、氟化物和碘化物等中毒。

　　5.高钙血症。

　　【不良反应】

　　1.水与电解质紊乱

　　强烈的利尿作用可引起低血容量、低血钾、低血钠、低氯性碱血症及低血压，长期应用还可引起低血镁。应注意及时补充钾盐或加服留钾性利尿药——氨苯蝶啶。

　　2.耳毒性——注意!

　　表现为眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，应避免与氨基苷类(以链霉素为代表)抗生素合用。

　　3.其他

　　可有恶心、呕吐，重者可出现胃肠出血。偶致皮疹、嗜酸细胞增多、白细胞及血小板减少等过敏反应和骨髓抑制等。

　　(二)中效利尿药

　　噻嗪类(氢氯噻嗪、氯噻嗪、苄氟噻嗪、环戊噻嗪)

　　【药理作用】

　　1.利尿作用

　　作用机制：

　　1)抑制远曲小管近端Na+-cl-同向转运系统，抑制氯化钠和水的重吸收而利尿。尿中Na+、Cl-、K+的排泄增多。

　　2)轻度抑制碳酸酐酶的作用，使H+-Na+交换减弱而利尿。

　　3)减少尿酸排泄，促进Ca2+重吸收及促进Mg2+的排出。

　　2.降压作用 用药早期通过利尿、血容量减少而降压;长期用药则通过排钠较多，血管对儿茶酚胺类的敏感性降低，血管扩张而产生降压作用。

　　3.抗利尿作用——矛盾!

　　明显减少尿崩症患者的尿量及口渴症状，可能因排钠使血浆渗透压降低而减轻口渴感。

　　【临床应用】

　　1.水肿 是轻、中度心源性水肿的首选药物，也是慢性心功能不全的主要治疗药物之一。

　　2.高血压病 治疗高血压的基础降压药物之一。

　　3.尿崩症 轻型尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症。

　　【不良反应】

　　1.电解质紊乱

　　长期应用可引起低血钾、低血钠、低血氯等，其中低血钾较常见，应及时补钾或合用留钾利尿药。

　　2.高尿酸血症

　　噻嗪类与尿酸竞争同一分泌机制，减少尿酸排出，引起高尿酸血症，痛风患者慎用。

　　3.代谢变化

　　抑制胰岛素的分泌以及减少组织利用葡萄糖可导致高血糖，并增加血清胆固醇和低密度脂蛋白，因此糖尿病、高脂血症患者慎用。

　　4.其他 偶致过敏性皮疹、皮炎(包括光敏性皮炎)、粒细胞及血小板减少等，严重的可见溶血性贫血、坏死性胰腺炎等。

　　氨苯蝶啶(三氨蝶呤)——留钾利尿药

　　作用于远曲小管远端和集合管，抑制Na+-K+交换使Na+的排出增加而利尿，同时伴有血钾升高，属于留钾利尿药。利尿作用弱，单用疗效较差，常与噻嗪类合用。在临床上常与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿。

　　螺内酯(安体舒通)——留钾利尿药

　　作用部位在远曲小管和集合管，化学结构与醛固酮相似，可竞争性与胞浆中的醛固酮受体结合，拮抗醛固酮的排钾保钠作用，是保钾利尿药。

　　其利尿作用与醛固酮水平有关，作用弱而缓慢。

　　主要用于醛固酮升高的顽固性水肿如充血性心力衰竭、肝硬化及肾病综合征。因作用弱，常与其他利尿药合用。

　　乙酰唑胺(醋唑磺胺)——不作为利尿药用。主要用于青光眼。

　　通过抑制近曲小管的碳酸酐酶而抑制HCO3-的重吸收，使尿中HCO3-、K+和水的排出增多，产生较弱的利尿作用。一般不作为利尿药用。临床主要用于治疗青光眼：由于乙酰唑胺抑制眼睫状体向房水中分泌HCO3-，减少房水的生成，降低眼内压。

　　各类利尿药作用及临床应用的比较

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