-
-
公众号
-
小程序
- TOP
2013妇产科主治医师：生殖器结核
生殖器结核
由结核杆菌引起的女性生殖器炎症称生殖器结核，叉称结核性盆腔炎。多见于20一40岁妇女.也可见于绝经后的老年妇女。近年生殖器结核的发病率有升高趋势。
【传染途径】生殖器结核是全身结核的一个表现，常继发于身体其他部位结核如肺结核、晒结核、腹膜结核、肠系膜淋巴结的结核病灶，也可继发于淋巴结核、骨结核或泌尿系统结核，约10%的肺结核患者伴有生殖器结核。常见的传染途径：
1.血行传播为最主要的传播途径。青春期时正值生殖器发育，血供丰富，结核苗易借血行传播。结核杆菌感染肺部后，大约一年内可感染内生殖器，由于输卵管粘膜有利于结核菌的潜伏感染，结核杆菌首先侵犯输卵管，然后依次扩散到子宫内膜、卵巢，侵犯宫颈、阴道、外阴者较少。
2.直接传播腹膜结核、肠结核可直接蔓延到内生殖器。
3.淋巴传播较少见。消化道结核可通过淋巴管传播感染内生殖器。
4.性交传播极为罕见。男性患泌尿系结核，通过性交传播。
生殖器结核潜伏期很长，可达1—10年，多数患者在日后发现生殖器结核时.其原发病灶已愈。
【病理】
1.输卵管结核占女性生殖器结核的90%～100%，双侧性居多.外观可有不同表现：少数在其浆膜面见多个粟粒结节，有时盆腔腹膜、肠管表面及卵巢表面也布满类似结节，或并发腹水型结核性腹膜炎;有的输卵管增粗肥大，其伞端外翻如烟斗嘴状，有时牟端封闭，管腔内充满干酪样物质;有的输卵管增粗，管壁内有结核结节;有的输卵管僵直变粗，峡部有多个结节隆起。在输卵管管腔内见到干酪样物质，有助于同非结核性炎症相鉴别。输卵管常与其邻近器官如卵巢、子宫、肠曲广泛粘连。
2、子宫内膜结核 常由输卵管结核蔓延而来，占生殖器结核的50%一80%。输卵管结核患者约半数同时有子宫内膜结核。病变首先出现在宫腔两侧角，随着病情进展，子宫内膜受到不同程度结核病变的破坏，最后代以瘢痕组织，可使宫腔牯连变形、缩小。
3.卵巢结核亦由输卵管结核蔓延而来，约占生殖器结核的20%一30%。因有白膜包围，通常仅有卵巢周围炎，侵犯卵巢深层较少，但由血循环传播的感染，可在卵巢深部形成结节及干酪样坏死性脓肿。
4.宫颈结核常由于宫内膜结核蔓延而来或经淋巴或血循环传播，较少见，约占生殖器结核的10%～20%。病变可表现为乳头状增生或为渡疡，这时外观不易与宫颈癌区别。
5.盆腔腹膜结核盆腔腹膜结核多合并输卵管结核。根据病变特征不同.分为渗出型爰粘连型。渗出型以渗出为主，特点为腹膜上布满无数大小不等的散在灰黄色结节.渗出物为浆液性草黄色澄清液体.积聚于盆腔.有时因牯连可形成多个包裹性囊肿;粘连型以牯连为主，特点为腹膜增厚，与邻近脏器之问发生紧密粘连，粘连间的组织常发生干酷样坏死，易形成瘘管。
【临床表现】生殖器结核的临床表现很不一致，不少患者可无症状，有的患者则症状较重。
1.不孕由于输卵管粘膜破坏与粘连，常使管腔阻塞;或因输卵管周围粘连，有时管腔尚保持部分通畅，但粘膜纤毛被破坏，输卵管僵硬、蠕动受限.丧失其运输功能;子宫内膜受到结核病灶的破坏也可致不孕，故绝大多数患者不孕。在原发性不孕患者中生殖器结核常为主要原因之一。
2.月经失调早期因子宫内膜充血及溃疡.可有经量过多。多数患者就诊时患病已久，子宫内膜已遭受不同程度破坏，而表现为月经稀少或闭经。
3、下腹坠痛由于盆腔炎症和粘连.可有不同程度的下腹坠痛，经期加重。
4.全身症状若为活动期，可有结核病的一般症状，如发热、盗汗、乏力、食欲不振、体重减轻等，轻者全身症状不明显，有时仅有经期发热，但症状重者可有高热等全身中毒症状。
5、全身及妇科检查 由于病变程度与范围不同而有较大差异，较多患者因不孕行诊断性刮宫、子宫输卵管碘油造影及腹腔镜才发现患有盆腔结核，而无明显体征和其他自觉症状。较严重患者若有腹膜结核，检查时腹部有柔韧感或腹水征，形成包裹性积液时，可触及囊性肿块，边界不清，不活动，表面因有肠管粘连，叩诊空响。子宫一般发育较差，往往因周围有粘连使活动受限。若附件受累。在于宫两俩可触及大小不等及形状不规则的肿块.质硬、表面不平、呈结节或乳头状突起，或可触及钙化结节。
【诊断】多数患者缺乏明显症状，阳性体征不多，故诊断时易被忽略。为提高确诊率，应详细询问病史，尤其当患者有原发不孕、月经稀少或闭经时;未婚女青年有低热、盗汗、盆腔炎或腹水时;慢性盆腔炎久治不愈时;既往有结核病接触史或本人曾患肺结核、胸膜炎、肠结核时.均应考虑有生殖器结核的可能。
【辅助诊断方法】
1.子宫内膜病理检查是诊断子宫内膜结核最可靠的依据。由于经前子宫内膜较厚，若有结核菌，此时阳性率高，故应选择在经前1周或月经来潮6小时内作刮宫术。术前3日及术后4日应每日肌注链霉素0 75E及口服异烟肼，以预防刮宫引起结核病灶扩散。由于子宫内膜结核多由输卵暂蔓延而来，故刮宫时应注意刮取子宫角部内膜，并将刮出物送病理检查，在病理切片上找到典型结核结节，诊断即结核感染，若为强阳性说明目前仍有活动性病灶，但不能说明病灶部位，若为阴性表示未有过结核感染。
【鉴别诊断】
1、非特异性慢性盆腔炎慢性盆腔炎多有分娩、流产、急性盆腔炎病史.经量一般较多，闭经极少见;而生殖器结核多为不孕、经量减少甚至闭经.盆腔检查时有时可触及结节。
2.子宫内膜异位症子宫内膜异位症与生殖器结核的临床表现多有相似之处。如低热、痛经，盆腔有粘连、增厚及结节等。但子宫内膜异位症痛经为继发性并进行性加重，经量较多，经诊断性刮宫、子宫输卵管碘油造影及腹腔镜检查多能确诊。
3.卵巢肿瘤结核性包裹性积渡时应与卵巢囊肿相鉴别，根据发病过程、有无结核病史、B型超声检查协助鉴别;结核性炎性附件包块表面不平.有结节感或乳头状突起，应与卵巢癌相鉴别。临床上有时将卵巢癌误认为盆腔腹膜和年殖器结核，长期采用抗结核治疗，以致延误病情，甚至危及患者生命，故诊断困难时，可作腹腔镜检查或剖腹探查以确诊。
4、宫颈癌宫颈结核可有乳头状增生或表浅溃疡，与宫颈瘟有时不易鉴别，应作宫颈刮片行细胞学检查及宫颈活组织检查。
【预防】增强体质，做好卡介苗接种，积极防治肺结核、淋巴结核和肠结核等。
【治疗】
1.支持疗法急性患者需卧床休息，至少应休息3个月.慢性患者可以从事部分轻工作，但要注意劳逸结合，加强营养，适当参加体育锻炼，增强体质。
2、抗结核药物治疗抗结核药物治疗对女性生殖器结核90%有效。药物治疗应遵循的原则是早期、联合、规律、适量、全程。既往多采用1.5～2年的长疗程治疗，近年采用利福平、异烟肼、乙胺丁酵、链霉素及吡嗪酰胺等抗结核药物联合治疗.将疗程缩短为6—9个月，取得良好疗效。常用的抗结核药物如下：
(1)利福平：对结核杆菌有明显杀菌作用。其作用似异烟肼，较链霉素、乙胺丁醇强，与其他抗结核药物间无交叉耐药，常与异烟肼、乙胺丁醇联合使用，可加强作用并延迟耐药的产生。口服吸收达90%-95%，尿液呈桔红色.半衰期长达2—5小时，有效m清浓度维持6小时。服法为每日450～600mg.早饭前顿服，便于吸收。副反应极轻，主要对肝损害.出现短暂性肝功能损害、转氨酶升高等.多发生于原有肝脏疾病的患者。利福平对孕妇有引起胎儿畸形的潜在可能性.故早孕孕妇忌用。
利福平的作用、效果及副反应与利福平相似，剂量每日150—20嘶E，早饭前顿服，与利福平有交叉耐药性。是我国临床首选应用的新型半合成利福霉素类抗生素。孕妇同样慎用。
(2)异烟肼：对结核杆菌杀菌力强，用量较小，口服副反应小，价廉，为广泛应用的抗结核药。与其他抗结核药物合用可减少耐药性的产生.并有协同作用。提高疗效。每日300mg，顿服。
(3)链霉索：肌内注射，0.75g，每日一次。链霉素单独使用易产生耐药性，多与其他抗结核药物联合使用。长期用药须注意其副反应(眩晕、口麻、四肢麻木感、耳鸣，重者可致耳聋)，老年妇女慎用。
(4)乙胺丁醇：对结核杆菌有较强抑制作用，与其他抗结核药无交叉耐药性，联合使用可增强疗效并延缓耐药性的产生.口服后吸收约80%。剂量为每日0.5—0.75g。主要副反应为球后视神经炎，发生率为0.8%，大剂量时易于发生，早日停药多能恢复。
(5)吡嗪酰胺：剂量为每日1.5E，分3次口服。副反应以肝损害常见，还可有高尿酸血症、关节痛和胃肠遭反应。毒性大，易产生耐药，抑菌作用不及链霉素。但对于细胞内缓慢生长的结核菌有效，与其他抗结核菌药物联合，可以缩短疗程。
治疗方案：目前推行短疗程药物治疗，前2—3个月可用强化治疗，后4—6个月可用间歇疗法。①每日链霉棠、异烟肼、利福平、毗嗪酰胺四种药鞋合应用2个月，后4个月连续应用异烟肼、刹福平(2SHRZ~'4HR);或后4个月连续应用异烟肼、刹福平、乙胺丁醇(2srm.z，4HRE：)。②每日链霉索、异烟肼、利福平、吡嚎酰胺四种药联合应用2个月，然后每周3次应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇(2SHRZ/‘6H，‰B)，连续6个月。③每日链霉索、异烟肼、利福平、乙胺丁醇口服，连用2个月，然后每周3次给予异烟肼、利福平，连续4个月(2SHPdl/'41t~.玛)。以上各方案，可根据病情，酌情选用。
3.手术治疗盆腔包块经药物治疗后缩小，但不能完全消退，特别是不能除外恶性肿瘤者;治疗无效或治疗后又反复发作者;子宫内膜结核药物治疗无效者均应行手术治疗。为避免手术时感染扩散及减轻粘连对手术有利.术前应采用抗结核药物l～2个月，术后根据结核活动情况，病灶是否取净，继续用抗结核药物治疗，以达彻底治愈。手术以全子宫及双德附件切除术为宜，对年轻妇女应尽量保留卵巢功能。由于生殖器结核所致的粘连常较广泛而紧密，术前应口服肠道消毒药物并作清洁灌肠.术时应注意解剖关系.避免损伤。
更多卫生职称资讯尽在：医学教育考试网
.gif){kind=small}
