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2013年外科主治医师：筋膜间隔综合征

　　2013年外科主治医师辅导：筋膜间隔综合征

　　筋膜间隔综合征

　　筋膜间隔综合征即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的筋膜间隔内的肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征;最常发生于前臂掌侧和小腿。

　　【病因】

　　筋膜间隔综合征是由于筋膜间隔内压力增高所致，因有：

　　1.筋膜间隔容积骤减：

　　(1)敷料包扎过紧，如绷带、石膏、小夹板等包扎过紧。

　　(2)严重的局部压迫，如地震时肢体长时间被重物挤压。

　　2.筋膜间隔内容物体积骤增：

　　(1)缺血后水肿。

　　(2)软组织严重挫伤、烧伤。

　　(3)小腿的剧烈运动。

　　(4)出血：发生于筋膜间隔内的出血。

　　【病理】

　　皮肤、肌肉与神经干对缺血的耐受性不同，肌肉耐受缺血时间最短，大约完全缺血4小时即可发生坏死，血运再通后也不能恢复，肌肉中心坏死严重，周围靠肌膜部可有肌细胞存活。神经干对缺血的耐受性虽较肌肉长，但比较敏感，缺血30分钟即可出现神经功能障碍，缺血12～24小时可致永久性功能丧失。皮肤对缺血耐受性最高，肢体皮肤部分缺血，但一般无坏死。约1个月后，坏死肌肉因纤维化而挛缩，于3～4个月间呈现挛缩畸形。同时，由于神经损害而出现麻痹。

　　【诊断】

　　1.临床表现：

　　(1)症状：疼痛及活动障碍是主要症状。疼痛剧烈，呈持续性、进行性加剧，为本症最早期的症状。

　　(2)体征：肿胀、压痛及肌肉被动牵拉痛是其重要体征，触诊可感到室内张力增高，远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常。

　　以上症状、体征是早期表现。若不及时处理，缺血将继续加重，发展为缺血性肌挛缩和坏疽。缺血性肌挛缩的五个主要临床表现可归纳为五个“P”字：①由疼痛转为无痛(painless)。②苍白(pallor)或发绀、大理石花纹等。③感觉异常(paresthesia)。④肌肉瘫痪(paralysis)。⑤无脉搏(pulselessness)。

　　2.筋膜间隔内压力的测量：对明确诊断及手术指征有重要参考意义，较现代的测压装置设计有多种。目前公认4kPa(30mmHg)是确诊筋膜间隔综合征的临界点，超过此值，应立即切开减压。

　　【治疗】

　　筋膜间隔综合征应早诊断，早治疗，否则后果十分严重，轻则神经及肌肉坏死，导致肢体畸形及神经麻痹，而且恢复困难，严重者则发生肢体坏死。

　　1.非手术疗法：近年来有人应用非手术疗法治疗早期筋膜间隔综合征取得了一定疗效，但必须严格掌握适应证，并连续密切观察，一般在3～4小时无效即应立即放弃保守治疗而行切开减压术。

　　(1)适应证：适于伤后早期，肢体严重肿胀，剧烈疼痛，肢体远端牵扯痛，感觉障碍，脉搏搏动减弱或不能触及，微循环充盈时间正常或稍慢者。

　　(2)方法：20%甘露醇250ml快速静脉滴注，中间用液体维持，2小时后再用250ml快速滴注。

　　2.手术治疗：手术切开是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的最有效手段。切开要彻底，一般选择受累筋膜间隔的长轴肿胀最严重且肌肉丰富部位做纵行切口或“S”形切口，筋膜切口与皮肤切口一致或略大，肌膜也应切开。切口位置：

　　(1)上臂前侧沿肱二头肌长轴，背侧沿肱三头肌长轴。

　　(2)前臂掌侧或背侧均取正中切口。

　　(3)大腿前侧于股四头肌上，后侧于股二头肌的内侧，内侧于内收肌上，也可沿外侧纵行切开。

　　(4)小腿前侧沿胫前肌群，外侧在腓骨肌，后侧浅层经内侧切口于腓肠肌上，深层将腓肠肌与比目鱼肌向后牵开后做胫骨后内侧缘切开。

　　3.其他：切开减压后，大量坏死组织的毒素入血，应积极防治失水、酸中毒、高血钾症、肾功能衰竭、心律失常、休克等严重并发症。