2013年外科主治医师辅导：开放性骨折与关节损伤的处理

　　开放性骨折与关节损伤的处理

　　一、开放性骨折的分类

　　根据开放性骨折开放伤口形成的原因，将其分为三类：

　　1.白内而外的开放性骨折：骨折断端移位或是异常活动时，其一端自内而外穿破皮肤或黏膜而形成，多为问接暴力所致。

　　2.自外而内的开放性骨折：暴力直接作用于局部，同时损伤软组织及骨骼，如弹片穿入伤、尖刀刺入伤、机器绞轧伤等。

　　3.潜在的开放性骨折：由于重力碾压或机器绞轧，使皮肤呈广泛的皮下剥离、皮肤挫伤，但无伤口，同时造成骨折。皮下剥离的皮肤有可能部分或全部坏死，因此是潜在性的开放骨折。但如骨折周围包裹较厚的完整肌肉，则即使皮肤坏死也不会成为开放性骨折。部分移位的骨端，自内而外压迫皮肤，若未能及时解除其压迫，也可能形成局部皮肤坏死，转化为开放性骨折，这类情况也属于潜在性开放性骨折。

　　按软组织损伤的轻重和程度又或分为三型：

　　1.I型：皮肤或黏膜被自内向外的骨折端刺破，伤口在2cm以下者。

　　2.Ⅱ型：皮肤被割裂或压碎，皮下组织与肌肉有中等度损伤，伤口大于2cm者。

　　3.Ⅲ型：多段骨折合并严重软组织撕脱或碾挫伤者，或创性断肢者。

　　二、开放性骨折的病理变化

　　开放性骨折共同的病理特点是以创口为中心，向外出现不同的三个创伤反应区。第一区为创口中心区，组织直接遭受损伤，可有多种异物或污物存留，也必然有大量细菌进入创口内;第二区为损伤组织的边缘区，各种组织(如肌肉、肌腱被挫伤，可发生缺血甚至坏死，有利于细菌的存留、繁殖和扩散;第三区为创口周围组织的振荡反应区，此区内的受累组织可出现水肿、渗出、变性以及血管痉挛缺血，因此活力降低，容易发生感染或感染扩散。细菌繁殖的潜伏期是6～8小时，因此超过了细菌繁殖的潜伏期，创口内就有大量细菌增长，创口感染的可能性增大，并出现组织水肿、渗出、变性甚至化脓坏死等改变，进一步发展可出现感染扩散而导致菌血症、败血症、骨髓炎等。

　　三、开放性骨折的处理原则

　　开放性骨折必须及时正确地处理伤口、防止感染，力争创口迅速愈合，从而将开放性骨折转化为闭合性骨折。其治疗原则是：

　　1.正确辨认开放性骨折的皮肤损伤情况。

　　2.及时彻底清创。

　　3.采取可靠的手段稳定骨折断端。

　　4.采取有效的方法闭合创口，消灭创面。

　　5.合理使用抗生素。

　　开放性骨折选用的固定方法，应针对不同伤情认真考虑。若污染严重或单纯外固定可以达到治疗目的，应首先选用外固定。若伤口干净、清创彻底或有血管神经损伤、骨折端不稳、多处多段骨折，可考虑选用内固定。

　　四、清创术的时间和要点

　　任何开放性骨折，均应尽早行清创手术。通常伤后6～8小时以内，细菌尚未侵入深部组织，此时是做清创手术的黄金时间。此时经过彻底清创后，绝大多数伤口可一期愈合。在8～24小时之间的创口仍可行清创手术，但一期愈合与否应根据创口情况而定。若已有严重炎症，则不应做清创手术。超过24小时的创口，通常不宜行清创手术。但在少数情况下，如冬季、气温低、创口污染轻微，虽已超过24小时仍可行清创手术。对于已有明显坏死的组织和异物，可以简单清除，通畅引流，留待二期处理。

　　开放性骨折清创手术的特点分述如下。

　　【清创前准备】

　　在决定行清创术后，于摄X线片时即应做手术准备，争取尽早进行手术。术前给予足量的抗生素，必要时准备输血。

　　【麻醉选择】

　　可选用臂丛麻醉、硬膜外阻滞和局部麻醉等，应尽量避免选用全身麻醉及蛛网膜下腔阻滞，因其有加深休克的危险。采用局部麻醉时，应自创口周围健康皮肤上刺入注射。

　　【清创术要点】

　　1.清洗伤肢：先从创口周围开始，逐步超越上、下关节，用无菌毛刷及肥皂液刷洗2～3次，每次都用大量温开水或无菌生理盐水冲洗，每次冲洗后要更换毛刷。刷洗时用无菌纱布覆盖创面，勿使冲洗液流入创口内。创口内部一般不用刷洗，如污染较重，可用无菌棉花、纱布或软毛刷轻柔地进行清洗。最后用无菌生理盐水将创口彻底冲洗干净(最好用喷射脉冲冲洗法)。然后，用无菌纱布擦干，再用碘酒、酒精消毒皮肤，注意勿流入创口内，最后铺巾。

　　2.止血带的应用：最好不用止血带(大血管破裂时除外)，因为用止血带有下列缺点：

　　(1)创口缺血后无法辨别有血液供应的健康组织和失去血液供应的组织。

　　(2)创口内的组织因血液供应阻断，存活率降低。

　　(3)因创口缺血，促使厌氧性细菌生长。

　　3.切除创口边缘：用有齿镊子夹住皮肤边缘，沿一定方向依次切除已撕裂的、挫伤的皮肤边缘。对仍有血液供应者，只切除l~2mm的污染区域，切除后用无菌纱布将皮肤边缘盖妥。

　　4.清除创腔或创袋：从浅层到深层、从近处到远处进行清创，要彻底，勿遗漏。若皮肤剥离甚广，皮下创腔或创袋有隧道深入远处，应将其表面皮肤切开，仔细检查创腔、创袋，清除存留的异物。切开皮肤时要注意皮瓣的血供及日后的肢体功能。

　　5.皮下组织与皮下脂肪的处理：已污染的及失去活力的组织应切除。脂肪组织的血液供应较差，容易引起感染，可多切除。

　　6.深筋膜：沿肢体纵轴切开深筋膜，以防组织肿胀，造成内压增加而导致组织缺血。肘部、膝部远端有严重外伤或大血管重建术后，筋膜切开术对防止筋膜间隔综合征的发生尤为重要。一切已撕碎、压烂的筋膜都要彻底清除。

　　7.肌肉：失去活力的肌肉如不彻底清除，极易发生感染。色泽鲜红、切割时切面渗血、钳夹时有收缩力、有一定韧性是肌肉保持活力的良好标志。如色泽暗红无张力、切时不出血、钳夹时不收缩，表明肌肉已无生机，应予切除。对于撕裂的肌肉，因其多已丧失功能，愈合后多形成瘢痕组织，清创时不应忽略。

　　8.肌腱：已污染和挫压的肌腱，不可随意切除，如仅沾染一些异物，可切除肌腱周围一薄层被污染的腱周组织，注意保留肌腱功能，尽可能争取一期缝合。污染严重失去生机的肌腱，可以切除。

　　9.血管：未断裂而仅受污染的血管不要随便切除，可将血管的外膜小心剥离，清除污物。如果不影响患肢血供，清除时可以结扎而不必吻合。如为主要血管损伤，清除后应在无张力下一期吻合，必要时应行自体血管移植。

　　10.神经：神经断裂如无功能影响，清创后可不吻合;如为神经干损伤，清创彻底可一期修复。但当有缺损或断端回缩不易吻合时，清创时不必单纯为了探查神经进行广泛暴露，可以留待二期处理。

　　11.关节周围韧带与关节囊的处理：已被污染与损伤的韧带及关节囊应尽可能修复。

　　12.骨外膜：骨外膜为骨折愈合的重要组织，应尽量保留。

　　13.骨折端：骨折端已污染的表层可用骨凿凿去或用咬骨钳咬除。用毛刷洗刷污染骨是不适宜的，因为可能将污物或细菌挤入深处。已暴露而又污染的骨髓，应注意彻底清除干净，必要时可用小刮匙伸入骨髓腔刮除。粉碎性骨折与周围组织尚有联系的小碎片不可除去。大块游离骨片在清洁后，用1%苯扎溴铵或5%碘附浸泡，再用生理盐水清洗后放回原处。

　　14.异物及组织碎片：创口中的异物、组织碎片、血凝块等，均应彻底清除。但异物如铁片、弹丸等无机物质投射部位深，亦可暂不取出，留待二期处理。

　　15.最后情况：彻底清理后，用无菌盐水再次清洗创口及其周围，然后用1%苯扎溴铵或3%过氧化氢溶液清洗创口，再用生理盐水冲洗。在创口周围再铺无菌治疗巾，以便下一步修复手术。

　　(1)骨折复位固定：若复位后较为稳定，可用石膏托、小夹板或持续骨牵引外固定。需用内固定时可选用螺钉、骨圆针、锣钢针或钢板固定，必要时再加用外固定。Ⅲ型开放性骨折及超芒6小时才清创的，Ⅱ型开放性骨折，不宜选用内固定，可选用外固定器做固定。

　　(2)血管的修复：重要的动脉或静脉断裂，应迅速进行吻合，使患肢能尽快恢复血液循环，若缺损过多，可用自体静脉倒转移植修补。

　　(3)神经的修复：神经断裂后，在条件许可时应争取缝合。

　　缝合前将两断端用锋利的刀片切成平整的新创面，再做神经外膜或做囊膜对端吻合。若神经有部分缺擐，可将邻近关节屈曲或将骨折端截除一些。条件不许可时，将神经两端用丝线结扎，缝于附近软组织，作为标记，以利二期修复。

　　(4)肌腱的修复：断裂的肌腱，如系刀伤或利器切断(断端平整，无组织挫伤)，可在清创后将肌腱缝合。若被钝器拉断或严重挫伤，则不宜缝合，待二期修复。

　　(5)创口引流：可用硅胶管引流。在创口所属骨筋膜室的最深处向外刺穿皮肤，将引流物从此处引出，并连接负压吸引瓶，24～48小时后拔除引流物。

　　(6)创口内放置抗生素缓释剂：如在创口内可放置庆大霉素明胶微粒等。

　　(7)创口的闭合：①直接缝合：若皮肤缺损较少，缝合时无张力，可直接缝合。为了减轻创口内的张力，可仅缝合皮肤。对关节部位的创口，应采用“Z”字成形术的原则缝合，以防止因瘢痕挛缩或与肌腱粘连而影响关节活动。②减张缝合或植皮术：I型开放性骨折、皮肤缺损较多的伤口，不可勉强直接缝合，否则创口内部张力增大，血液供应受影响而使皮肤边缘及深部组织坏死，发生感染的危险增加。应根据不同情况，分别采用减张切口缝合，在减张切口处植皮或做网状减张小切口后缝合，或在创面植人中厚皮片闭合创口。大块脱套伤的皮肤，已失去原有的血液供应，必须将脱套的皮肤全部切下来，用切皮机切成中厚游离皮片做游离植皮。③延迟闭合：Ⅲ型开放性骨折的创口难于闭合时，可延迟闭合创口。用邻近软组织覆盖血管、神经、肌腱、关节囊、韧带、骨骼后，敞开创口，用无菌湿敷料覆盖创面，2天后在手术室严格无菌操作换药。若有部分坏死组织，可再次清创。以后换药每2日一次。1周内必须闭合刨口，以防止发生交叉感染。

　　五、开放性关节损伤的处理原则

　　皮肤与关节囊破裂、关节腔与外界相通者为开放性关节创伤。治疗目的是防止发生化脓性关节炎和恢复关节功能。开放性关节创伤程度与预后有关，可分为三度：

　　第1度Z锐器直接穿破皮肤与关节囊，创口较小，关节软骨及骨骼尚完整，经治疗后，可保存关节功能。

　　第Ⅱ度：钝性暴力伤，软组织损伤较广泛，关节软骨及骨骼有中度损伤。创口有异物，经治疗后可恢复部分关节功能。

　　第Ⅲ度：软组织毁损，韧带断裂，关节软组织及骨骼损伤严重，创口内有异物，可合并关节脱位与神经、血管损伤，经治疗后，关节功能较难恢复。

　　【处理原则】

　　清创、关节制动、抗感染和早期功能锻炼。

　　【处理要点】

　　1.切开：如创口较小或只有关节囊损伤，可将原创口扩大，必要时采用关节部的标准切口，以能充分显露、清楚观察和探查关节腔内的损伤情况。

　　2.脱落的破碎组织、游离小骨片及异物。

　　3.冲洗：用大量生理盐水彻底冲洗关节腔，冲出小骨折片、破碎组织及异物，一般冲洗数次，生理盐水用量为6~12L。

　　4.关节内骨折片的处理：关节内已脱落的骨碎片如果去除后不影响关节稳定性，应予清除。大骨折块对关节功能有影响者，则应尽量保留，解剖复位后用克氏针或螺钉固定。有些关节部骨折块手术时可以切除，如肱骨小头、70%的尺骨鹰嘴、桡骨小头、尺骨远端、部分或整个髌骨切除后预后较好。

　　5.关节囊缝合：彻底清除后关节囊应一期缝合，如果令其开放，必然发生粘连，造成关节僵硬或强直。如果伤后时间较长，关节周围已经形成蜂窝织炎，但关节腔内并未发生感染，仍可缝合关节囊，不缝皮肤，做好关节囊外的开放引流，以防感染侵入关节腔内，3～5天后炎症局限，皮肤延期缝合。关节囊损伤严重，清创后由于组织缺损无法缝合时，可用筋膜移植进行修补。皮肤缺损缝合张力较大者，也可暂不缝合，待炎症局限后行二期处理。关节囊闭合后，关节腔内不可放入粗的引流管，以免滑液、色素沉着导致间隔形成，影响关节功能。如果关节因特殊污染，清创不彻底，缝合后可用闭合导管持续冲洗，每日冲洗量为6~12L，48小时后拔除导管。

　　6.抗生素的应用：全身用药原则与开放性骨折相同，因为关节滑膜不是抗生素的屏障，因此关节内一般不必特殊用药，但关节闭合后仍应注入抗生素，必要时可以多次穿刺注射。

　　7.制动与关节早期锻炼：制动有利于创口愈合和控制炎症扩散，髋关节、膝关节可用下肢皮牵引，其他关节可用石膏固定。关节损伤的治疗，以恢复关节运动功能为主要目的，固定时间一般为3周左右。一般3周后应加强关节功能锻炼，否则有可能发生关节僵直。对关节面损伤较轻的病例，创口愈合后即可开始早期活动。损伤严重、影响关节稳定或功能不能恢复者可在晚期考虑关节融合术。

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