2013执业药师药理学：阿片类药物

　　镇痛药

　　考什么?

　　阿片类药物

　　一、阿片受体激动药

　　吗啡

　　【药动学特点】

　　口服后易吸收，首过消除明显。皮下注射吸收快，30min后可吸收60%，l/3左右与血浆蛋白结合。游离型吗啡可分布于全身各组织器官，仅有少量通过血脑屏障进入脑组织。吗啡可通过胎盘进入胎儿体内，大部分经肝脏代谢，主要从肾排泄，少量通过乳汁和胆汁排泄。

　　【药理作用】

　　吗啡是阿片受体激动剂，其镇痛、镇静、抑制呼吸和镇咳等作

　　用均与激动阿片受体有关。

　　1.对CNS作用

　　(1)镇痛镇静：具有强大的镇痛作用，明显减轻或消除各种疼痛，对慢性钝痛优于间断性锐痛。还有明显的镇静作用，消除患者的紧张、恐惧、焦虑不安等情绪。镇痛的同时还可出现欣快感，这是吗啡镇痛效果良好的重要因素，同时也是吗啡成瘾的重要原因。

　　(2)抑制呼吸：抑制脑干呼吸中枢，使呼吸频率减慢，潮气量降低，肺泡内二氧化碳分压升高。剂量越大，抑制作用就越显著，中毒剂量时，可使呼吸频率减慢至3～4次/分。

　　(3)其他作用：

　　①抑制延髓咳嗽中枢，具有强大的镇咳作用。

　　②兴奋动眼神经缩瞳核，引起瞳孔缩小，中毒剂量时瞳孔可呈针尖样大小，此为诊断吗啡中毒的重要依据之一。

　　③兴奋延脑催吐化学感受区(CTZ)引起恶心呕吐。

　　2.外周作用

　　(1)血管扩张：扩张外周阻力血管和容量血管，使血压下降，可引起体位性低血压。由于呼吸抑制，CO2潴留，引起脑血管扩张，颅内压升高。

　　(2)对平滑肌作用

　　①可引起便秘，原因有四——

　　A.兴奋胃肠平滑肌，提高胃窦部张力，减慢胃排空速度;

　　B.增加小肠及结肠张力，减弱推进性蠕动，延缓肠内容物通过;

　　C.提高回盲瓣及肛门括约肌的张力，减少消化液分泌，延缓食物消化;

　　D.中枢抑制作用，使便意迟钝。

　　②胆道奥狄括约肌收缩，胆道排空障碍，胆囊内压力升高，引起上腹不适甚至胆绞痛。

　　③降低子宫平滑肌张力，延长产妇分娩时程。

　　④提高膀胱括约肌张力，引起排尿困难、尿潴留。

　　⑤大剂量收缩支气管平滑肌，诱发或加重哮喘。

　　3.免疫系统

　　对免疫系统有抑制作用，包括抑制淋巴细胞增殖，减少细胞因子的分泌，减弱自然杀伤细胞的细胞毒作用，抑制人类免疫缺陷病毒(HIV)蛋白诱导的免疫反应等。这可能是吗啡吸食者易感染HIV(艾滋病)病毒主要原因。

　　【作用机制】

　　吗啡是阿片受体激动剂，通过激动阿片受体，减少P物质释放，阻断痛觉冲动传导，从而产生中枢性镇痛作用。

　　【临床应用】

　　1.镇痛

　　1)短期用于急性锐痛，如严重创伤、烧伤及手术等引起的剧痛;

　　2)对于心肌梗死引起的剧痛，如血压正常也可使用;

　　3)长期定量、定时给药用以减轻晚期癌症患者的疼痛;

　　4)对胆绞痛和肾绞痛要加用阿托品----为什么?

　　答：吗啡能止痛，但同时会收缩平滑肌，而后者会加重胆绞痛和肾绞痛。所以加用阿托品(M受体阻断剂)来松弛平滑肌。

　　2.心源性哮喘

　　①降低呼吸中枢对CO2的敏感性，使急促浅表的呼吸得以缓解。

　　②扩张外周血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷。

　　③镇静作用有利于消除病人的紧张、恐惧、焦虑不安情绪。

　　3.止泻 适用于非细菌性急、慢性消耗性腹泻，可选用阿片酊或复方樟脑酊。对细菌感染性腹泻，应同时服用抗菌药。

　　4.复合麻醉

　　吗啡具有镇静、镇痛等作用，常作手术前用药，有时也在术中与其他麻醉药物配合，以提高麻醉效果。

　　【不良反应】

　　1.耐受性和依赖性 连续反复应用后，形成耐受性，表现为吗啡使用剂量逐渐增大和用药间隔时间缩短。依赖性包括精神依赖性和身体依赖性，一旦停药产生戒断症状。

　　2.一般反应 治疗量吗啡可引起眩晕、头痛、恶心呕吐、便秘、嗜睡、呼吸抑制、排尿困难、胆绞痛，还可引起颅内压升高和直立性低血压。

　　3.急性中毒 可引起昏迷、呼吸深度抑制、瞳孔极度缩小、血压降低甚至休克。呼吸肌麻痹是致死主要原因。

　　抢救措施：人工呼吸，吸氧，补液，并使用吗啡拮抗药纳洛酮。

　　4.禁忌证

　　禁用于分娩及哺乳妇女、新生儿、支气管哮喘、肺心病、慢性阻塞性肺疾患、甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能不全、前列腺肥大、排尿困难、肝功能减退患者和颅脑损伤所致的颅内压升高者。

　　【阿片类药物滥用及其治疗】

　　1.阿片类药物滥用——俗称吸毒

　　滥用的药物有海洛因、吗啡、哌替啶、粗制阿片、二氢埃托啡、美沙酮和丁丙诺啡，其中海洛因滥用最多。

　　海洛因极易通过血脑屏障，注射后1min内可产生全身温暖感、精力旺盛和强烈的欣快感，持续45s至数分钟，随后表现为镇静和安宁。

　　阿片类药物滥用者停药后6～10h开始出现戒断症状，36～48h症状最严重，3天后逐渐减轻，l周后主要症状徐缓消除，失眠、焦虑、烦躁和不适感会迁延较长一段时间。

　　2.脱毒治疗方法

　　(1)药物替代递减法：采用美沙酮或丁丙诺啡等代替海洛因、吗啡等，适用于长时间的维持治疗。

　　替代疗法是一种“以小毒攻大毒”的替代和递减性的脱毒治疗方法，国外使用较普遍。

　　(2)α2受体激动药：可乐定改善脱毒期间出现的恶心、呕吐、腹痛、出汗、心率加速及血压升高等症状——联系知识点(α2受体激动的效应)。

　　(3)自然戒断法：也称冻火鸡疗法或干戒法(戒毒时吸毒者畏寒颤抖、汗毛竖起，浑身起鸡皮疙瘩，犹如火鸡皮)，即停掉毒品，靠戒毒者的毅力忍受戒断症状的痛苦。

　　(4)亚冬眠疗法：采用盐酸氯丙嗪与异丙嗪联合应用，使患者处于亚冬眠状态，戒断症状在睡眠时出现，痛苦小，费用低。

　　可待因(甲基吗啡)

　　具有镇痛和镇咳作用，镇痛为吗啡的1/12，镇咳为吗啡的1/4。无明显镇静作用，几乎不产生欣快感，很少成瘾。临床用于各种手术后疼痛、骨折、癌症疼痛、骨关节疼痛、牙痛、神经痛等中度以上疼痛的止痛。与解热镇痛药合用有协同作用。也作为中枢性镇咳药，用于无痰干咳及剧烈频繁的咳嗽。

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