2013执业药师药学综合知识技能：用药指导

　　用药指导

　　一、患者依从性

　　(一)依从性的含义

　　当患者能遵守医师确定的治疗方案及服从医护人员和药师对其健康方面的指导时，就认为这一患者具有依从

　　性，反之则为不依从。依从性并不限于药物治疗，还包括对饮食、吸烟、运动及家庭生活等多方面指导的顺从。

　　(二)患者缺乏依从性产生的后果

　　1.治疗失败：随意自行调整剂量、停药、疗程等均可影响疗效至治疗失败。

　　2.严重中毒：自行加大剂量导致

　　3.干扰临床试验结果：新药临床试验阶段，不配合医师的治疗。

　　(三)提高依从性的方法

　　1.简化治疗方案：降低用药方案的复杂性，坚持少花钱治好病的原则，尽量简化治疗方案。

　　2.改善服务态度：医师、药师应与患者沟通，尽量使患者能掌握用药方法及有关注意事项，医师不开大处方，

　　药师不断提高调配处方的水平，对毒性大的药品或特殊用药方法，详细耐心交待给患者，让患者自觉提高依从性。

　　3.加强用药指导：

　　4.改进药品包装：提供简捷途径。

　　二、药品的正确使用方法

　　㈠部分药品服用的适宜时间

　　定义：人体生物钟规律 P35 倒 2 行

　　根据时辰药理学选择最适宜的服药时间可达到的效果有 P35 倒 5 行

　　一般药品适宜的服药时间 P36 表 2-7

　　清晨餐前(30～60 分)餐中餐后(15～30 分)睡前(15～30 分)

　　㈡剂型的正确使用 P38-40

　　共列举 16 个剂型，介绍每个剂型的特点，应用注意事项

　　三服用药品的特殊提示

　　(一)饮水对药物疗效的影响

　　1.宜多喝水的药物

　　1.平喘药茶碱类药物本身有利尿作用，

　　哮喘者往往伴有血容量较低，均应多喝白开水

　　2.利胆药常见利胆药中(苯丙醇、羟甲香豆素、去氢胆酸和熊去氧胆酸)服后可引起胆汁过度分泌和腹泻，

　　应尽量多喝水。

　　3.蛋白酶抑制剂在艾滋病治疗中的那韦类药物(雷托那韦、茚地那韦、奈非那韦、安普那韦、洛匹那韦等)多数可形成泌尿道结石或肾结石，为避免结石发生，一日须饮水 2000ml 以上。

　　4.双膦酸盐对食管有刺激性，须用 200ml 以上水送服，其中有些药物(阿伦膦酸钠、帕屈膦酸钠、氯屈膦酸钠)在用于治疗高钙血症时，可致水电解质紊乱，应补充液体使 1 日的尿量达到 2000ml 以上。

　　5.抗痛风药应用药物促尿酸排泄的过程中，尿酸可在泌尿道中沉积易形成结石，应多饮水(保持 1 日的尿量达到 2000ml 以上)，同时碱化尿液(pH 在 6.0 以上)。

　　6.抗尿结石药服用抗结石药，应保持尿量在 2500～3000ml/日以冲洗尿道，减少尿盐沉淀的机会，。

　　7.电解质口服补液盐(ORS)粉、补液盐 2 号粉，每袋加凉开水 500～1000ml，溶解后服下。

　　8.磺胺药主要由肾排泄，在尿液中浓度高易形成结晶性沉淀，而出现结晶尿、血尿等，服用磺胺嘧啶、磺胺甲噁唑和复方磺胺甲噁唑易大量饮水，以尿液冲走结晶，并碱化尿液，提高结晶的溶解度，减少析晶。

　　9.氨基糖苷类抗生素此类药物多数在肾脏经肾小球滤过，尿液浓度高时会损害肾小管。

　　10.氟喹诺酮类药物主要经肾排泄。

　　2.限制饮水的药物

　　⑴某些治疗胃病的药物：苦味健胃药;胃黏膜保护剂;须直接嚼碎吞服的胃药。

　　⑵某些止咳药：止咳糖浆;甘草合剂等。

　　⑶某些防心绞痛药物：预防↓发作的药物;硝酸甘油。

　　⑷某些抗利尿药：去氨加压素。

　　3.不宜用热水送服的药物

　　助消化药;维生素类(V—B1、V—B2、V—C);活疫苗;含活性菌类药物;乳酶生;整酶生等

　　㈡饮食与吸烟对药品疗效的影响

　　1.饮酒酒的主要成分是乙醇

　　酒的主要作用：饮后神经系统先兴奋后抑制，并扩张血管，激动或抑制肝药酶系统。

　　药与酒相互作用结果：降低药效

　　增加 ADR 发生的几率

　　2.喝茶茶叶中含有大量的鞣酸、咖啡因、儿茶酚、茶碱

　　鞣酸可对下列药物的疗效产生明显的影响：

　　⑴鞣酸能与药中的多种金属离子如钙 (乳酸钙、葡萄糖酸钙 )、铁(硫酸亚铁、乳酸亚铁、葡萄糖酸亚铁、琥珀

　　酸亚铁)、钴(氯化钴、维生素 B，：)、铋(乐得胃、迪乐)、铝(氢氧化铝、硫糖铝)结合而发生沉淀，从而影响药品

　　的吸收。

　　⑵能与胃蛋白酶、胰酶、淀粉酶、乳酶生中的蛋白结合，使酶或益生菌失去活性，减弱助消化药效。

　　⑶与四环素类和大环内酯类抗生素相结合，影响抗菌活性

　　⑷与生物碱(麻黄素、阿托品、可待因、奎宁)，苷类(洋地黄、地高辛、人参、黄芩)相互结合而形成沉淀。

　　茶碱可降低阿司匹林的镇痛作用。

　　咖啡因与催眠药(苯巴比妥、司可巴比妥、佐匹克隆、地西泮、硝西泮、水合氯醛)的作用相拮抗。

　　浓茶中的咖啡因和茶碱能兴奋中枢神经系统引起心率加快，加重心脏负担，失眠等。咖啡因和茶碱二者同用会导致过度兴奋，血压上升。服用抗结核药利福平时不可喝茶，以免妨碍其吸收。

　　3 喝咖啡

　　(1)咖啡中的成分是咖啡因，咖啡因易与人体内游离的钙结合，结合物随尿液排出体外，因此，长期大量饮用咖啡易致缺钙，诱发骨质疏松症。

　　(2)过量饮用咖啡，可致人体过度兴奋，出现紧张、失眠、心悸、目眩、四肢颤抖等;长期饮用者一旦停饮，

　　容易出现大脑高度抑制，表现为血压下降、头痛、狂躁、抑郁等。

　　(3)咖啡可刺激胃液和胃酸的分泌，对有胃溃疡或胃酸过多的人不宜饮用。

　　(4)咖啡可兴奋中枢神经，可拮抗中枢镇静药、催眠药的作用，患有失眠、烦躁、高血压者不宜长期饮用。且

　　过量饮用咖啡，也会使抗感染药的血浆药物浓度降低。

　　4.食醋

　　食醋的成分为醋酸，浓度约 5%，pH 在 4.0 以下，若与碱性药(碳酸氢钠、碳酸钙、氢氧化铝、红霉素、胰酶)及中性药同服，可发生酸碱中和反应，使药物失效。

　　(1)食醋不宜与磺胺药同服，后者在酸性条件下溶解度降低，可在尿道中形成磺胺结晶，对尿路产生刺激，出现尿闭和血尿。

　　(2)应用氨基糖苷类抗生素(链霉素、庆大霉素、卡那霉素、奈替米星、阿米卡星)时宜使尿液呈碱性，其目的

　　有二：一是在碱性环境下抗生素的抗菌活性增加，二是此类抗生素对肾脏的毒性较大，在碱性尿液中可避免解离。宜多喝水并加快药物的排泄，食醋则会加重其毒性作用。

　　(3)服用抗痛风药时不宜多食醋，宜同时服用碳酸氢钠，以减少药物对胃肠的刺激和利于尿酸的排泄。

　　5.食盐建议一日的摄人量在 6g 以下

　　NaCl 的作用：维持血液容量和渗透压摄入过多：血容量增加;血压上升，诱发高钠血症，促发心衰，尿量减少(利尿药效果降低)

　　6.脂肪或蛋白质

　　(1)口服灰黄霉素时，可适当多食脂肪，因为灰黄霉素主要在十二指肠吸收，胃也能少量吸收，高脂肪食物可促进胆汁的分泌，延缓胃排空的速度。使灰黄霉素的吸收显著增加。

　　(2)口服脂溶性维生素(维生素 A、D、E、K)或维 A 酸时，可适当多食脂肪性食物，其有利于促进药物的吸收，增进疗效。

　　(3)口服左旋多巴治疗震颤麻痹时，宜少吃高蛋白食物，因为高蛋白食物在肠内产生大量氨基酸，阻碍左旋多巴的吸收，使药效降低。相反,若人 L-dopa 作用过强时，可多食高蛋白饮食，抑制载体。

　　(4)服用肾上腺皮质激素治疗类风湿性关节炎时，宜吃高蛋白食物，因为皮质激素可加速体内蛋白质的分解，并抑制蛋白质的合成，适当补充高蛋白食物，可防止体内因蛋白质不足而继发其他病变。

　　(5)服用抗结核药异烟肼时，不宜吃鱼，发生中毒。

　　⑹高蛋白饮食可降低华法林的效果

　　⑺高蛋白饮食或低碳水化合物饮食可增加茶碱的肝清除率。

　　7.吸烟

　　烟草中所含有害物质主要为：烟碱(致死量极小)，煤焦油，环芳香烃，CO 等吸烟确能影响药品的吸收、作用和药效。煤焦油患有潜在的致癌变作用。吸烟与药物的相互作用时产生的影响：

　　(1)环芳香烃化合物是 CYP1A1、CYP1A2 的有效诱导剂，能加快相应药物代谢速度而降低药效。受影响的常用药物

　　(2 烟草中的烟碱可降低呋塞米(速尿)的利尿作用;并增加氨茶碱的排泄，使其平喘作用减退、维持时间缩短。

　　(3)吸烟可使人对麻醉药、镇痛药、镇静药和催眠药的敏感性降低，药效变差，需要加大剂量来维持;同时降

　　低抗精神病药氯丙嗪的作用，使患者易出现头昏、嗜睡、疲乏等不良反应。

　　(4)吸烟可使β-R 阻断剂的降压和控制心率作用减弱。

　　(5)吸烟可增加口服避孕药(如炔诺酮、甲地孕酮)的心血管 ADR。

　　烟草中的尼古丁兴奋中枢，环芳香烃化合物诱导肝药酶，所以服用 CNS 药物时(除外呼吸兴奋药)最好不要吸烟。

　　8 葡萄柚汁抑制肝药酶 CYP3A4 的活性，许多通过 CYP3A4 代谢的药物，与葡萄柚汁同服时可引起药物生物利用度增加(相当于大剂量服药)而产生明显的药物相互作用。

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