2013年外科主治医师辅导：骨骼的放射性核素检查

　　骨骼的放射性核素检查

　　【骨显像原理】

　　骨组织主要由有机物、无机物和水组成。有机物主要是胶原纤维。无机盐中45%是无定形的磷酸钙，其余均为羟磷灰石结晶。每克晶体的总面积可达300m2，成年人全身骨骼的晶体总面积可达3×106m2，它犹如一个巨大的离子交换柱结构，能与组织液中可交换的离子进行交换。目前认为，放射性核素进入骨组织的途径有：

　　1.离子交换。

　　2.化学吸附。

　　3.与有机成分结合。

　　【骨显像方法】

　　可用扫描机或γ照相机。受检病人无需特殊准备，成人静脉注射骨显像剂，间隔一定时间后显像，由于骨显像剂的不同，间隔和时间也长短不一。检查取合适的体位，应包括相对的健侧或健段，以便与患侧或患段相比较。骨动态显像时需要相应的特殊器械设备。

　　【骨显像剂】

　　放射性核素是显像的必要药物，理想的骨显像剂必须符合下列要求：

　　1.亲骨性强。

　　2.在体内血液清除率快。

　　3.射线能量合适。

　　4.对人体的辐射剂量低。

　　5.使用方便，价格适宜。

　　目前临床上使用的骨显像剂主要是99mTc和113mIn的标记化合物。

　　【适应证】

　　(一)首选适应证

　　1.恶性骨肿瘤：用以判断病变的边界和跳跃病灶，寻找和排除全身其他部位的恶性肿瘤有无骨转移，以帮助疾病分期和确定治疗方案。

　　2.临床疑为急性骨髓炎而X线检查正常者。

　　3.观察移植骨的血供和成骨活性。

　　4.观察股骨头的血供情况。

　　(二)作为辅助诊断手段的适应证

　　1.诊断各种代谢性疾病和骨关节病。

　　2.诊断应力性骨折。

　　3.判断骨折是否为病理性。

　　4.放射治疗照射野的确定。

　　5.估计骨病治疗的疗效。

　　6.椎体压缩骨折时间的估测。

　　7.鉴别非风湿性疾病引起的血清碱性磷酸酶(AKP)升高。

　　8.确定骨病区范围。

　　骨显像一般比X线检查所显示的范围大，能真实地反映出病变浸润的范围。

　　【骨显像临床应用】

　　1.骨肿瘤：骨动态显像早期血流相有助于良、恶性骨肿瘤的鉴别。良性骨肿瘤在血流相时病变部位不出现放射性增高或仅有轻度增高，恶性骨肿瘤则可出现明显的放射性核素浓聚。

　　(1)高度浓集：多表现在骨肉瘤、Ewing肉瘤、皮质旁骨肉瘤、骨化性纤维瘤、骨巨细胞瘤、骨软骨瘤、骨样骨瘤、嗜酸性肉芽肿和骨囊肿等。

　　(2)轻度浓集：多表现在软骨肉瘤、多发性骨髓瘤、内生软骨瘤。

　　(3)基本正常：多见于成软骨细胞瘤、软骨瘤、非骨化性纤维瘤、软骨黏液样纤维瘤、骨瘤。

　　良性骨肿瘤诊断，主要依靠X线检查，CT和MRI可作为辅助性方法。放射性核素骨显像的特异性和灵敏度均不大，应用受到一定限制。而对恶性骨肿瘤，放射性核骨显像较X线检查早2～3个月就可见异常，且能发现X线表现为正常的病灶，对恶性骨肿瘤的临床分期及治疗计划的制定、疗效评价及转移瘤的定位等方面均有重要价值。

　　2.转移性骨肿瘤：放射性核素骨显像具有高度敏感性，在临床应用上具有特殊的诊断价值。骨显像对转移性骨肿瘤的诊断主要用于：

　　(1)恶性肿瘤患者不论有无骨痛、有无X线检查异常，为明确有无骨转移。

　　(2)对已知有骨转移的肿瘤患者确定有无未知的转移灶。

　　(3)X线检查怀疑有骨转移的病人：目前，全身骨扫描已成为恶性肿瘤病人治疗前后随诊的常规定期项目，是一种简便、安全、灵敏的诊断手段。

　　3.急性血源性骨髓炎：骨显像是骨髓炎早期敏感的诊断方法。一般X线检查2周后才发现骨质异常，而骨显像通常在发病后2天就可见到病变处出现局限性放射性浓聚的“热区”，随时间的延长而增加，少数病灶为“冷区”。骨显像还可提高骨髓炎与蜂窝织炎的鉴别。后者放射性核素呈弥漫性浓集，并随时间的延长局部放射性逐渐降低。

　　4.移植骨成活的判断：骨移植术后及时了解移植骨的血供和新骨生成情况对临床有重要意义。骨显像对判断移植骨是否存活有独特价值，较X线检查能更早、更准确地提供有关信息，且可进行一系列观察、随访。如果移植骨放射性增高(呈“热区”)则为移植骨存活，反之则移植骨未成活。

　　5.股骨头缺血性坏死：X线检查股骨头缺血性坏死缺乏特异性，发现时已是较晚期或病变比较严重。骨显像在这方面优于X线，它能早数月发现异常征象。早期表现为放射性核素减低区，晚期则呈“炸面圈”样改变，即股骨头中心放射性仍减少，而周边放射性增多。骨显像还可用于肌骨瓣植入术或旋股外侧动脉植入术后的长期随诊和疗效评价。

　　6.骨折：对应力性骨折、病理性骨折及手、足、颅骨、肋骨等处的骨折灵敏度高，外伤后数小时内骨显像即可出现异常的放射性浓聚，而X线检查在较长时间内也往往不能发现异常，容易漏诊。若外伤后几天，骨显像仍正常，则可基本排除骨折。放射性核素骨显像可以提供定量数据，研究骨折的愈合过程，评价治疗骨折方法的优劣，骨折后随访可以了解骨折愈合的时间，显示骨折愈合延迟或不愈合。骨折远端为冷区说明为缺血性骨折，有可能延迟愈合甚至不愈合。

　　7.诊断骨代谢性疾病：代谢性骨病，如佝偻病、Paget病、骨软化症、原发性甲状旁腺功能亢进症、肾性骨病在病变活动时，由于骨代谢异常，出现反应性新生骨，骨摄取显像剂呈放射性浓聚，同时能灵敏地反映出病变的活跃程度，有助于确定诊断标准和观察病情变化。

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