2013妇产科主治医师考试辅导：胎儿宫内发育迟缓

　　胎儿宫内发育迟缓

　　胎儿宫内发育迟缓是指孕37周后，胎儿出生体重小于2500g，或低于同孕龄平均体重的两个标准差，或低于同孕龄正常体重的第10百分位数。我国的发病率平均为6.39%，是围生期主要并发症之一。

　　nJGR围生儿死亡率为正常儿的4—6倍，不仅影响胎儿的发育，也影响儿童期及青春期的体能与智能发育。

　　【病因】IUGR的病因多而复杂，有些尚不明确。

　　1.孕妇因素最常见。占50%一60%

　　(1)遗传因素：胎儿遗传性疾病.21、18或13三体综合征，’Fume~综合征(45，X0)，三倍体畸形等。

　　(2)营养因素：孕妇偏食、妊娠剧吐、摄人蛋白质及维生素不足，出生体重与母体血糖水平呈正相关。

　　(3)妊娠病理：如妊高征、多胎妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、过期妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症等。

　　(4)妊娠合并症：如心脏病、慢性高血压、肾炎、贫血等，使胎盘血流量减少.灌注下降导致nIGR。

　　(5)其他：孕妇年龄、地区、体重、身高、吸烟、吸毒、酗酒等，缺乏微量元素锌，宫内感染如TORCH综合征等。

　　2.胎儿因素胎儿本身发育缺陷、胎儿代谢功能紊乱、各种生长因子缺乏、胎儿宫内感染、接触放射线等。

　　3胎盘、脐带因素胎盘异常，脐带过长、过细，脐带扭转、打结等。

　　【分类】

　　1.内因性均称型ILIGR属于原发性官内发育迟缓.抑制生长的因素在受孕时或在妊娠早期，致胎儿内部异常，或由遗传因素引起。

　　特点：体重、身长、头径均相称，但小于该孕龄正常值。外表无营养不良表现，器官分化或成熟度与孕龄相符，但各器官的细胞数均减少，脑重量轻;胎盘小、细胞数少。胎儿无缺氧表现。半数胎儿有先天畸形，预后不良。产后新生儿脑神经发育障碍，伴小儿智力障碍。

　　2.外因性不均称型II]fGR属于继发性生长发育不良，孕早期胚胎发育正常.至孕晚期才受到有害因素的影响。如合并妊高征、高血压、糖尿病、过期妊娠，致使胎盘功能不全

　　特点：新生儿发育不匀称，身长、头径与孕龄相符而体重偏低。外表呈营养不良或过熟儿状态，各器官细胞数正常，但细胞体积缩小，以肝脏为著。胎盘体积正常，常有梗死、钙化、胎膜黄染等。出生时新生儿常伴有低血糖。

　　3.外因性均称型I【IGR为上述两型之混合型，多由母儿双方的影响和缺乏叶酸、氨基酸、微量元素或有害药物的影响。致病因素虽是外因，但在整个妊娠期间均发生影响。

　　特点：身长、体重、头径相称，但均较小。外表有营养不良表现。各器官体积均缩小。胎盘小，外表正常。宫内缺氧不常见，存在代谢不良。60%病例脑细胞数减少。新生儿常有明显的生长与智力障碍。

　　【诊断】

　　1病史有引起IUGR的高危因素。有过先天畸形、【UGR、死胎的不良分娩史。有吸烟、吸毒与酗酒等不良嗜好。有子宫增长较慢病史。确定胎龄必须准确。

　　2临床监测测量宫高、腹围、体重，推测胎儿大小。宫高腹围值连续3周均在第10百分位数以下者为筛选nJGR指标，预测准确率达85%以上;求胎儿发育指数.胎儿发育指数=宫高(啪)一3×(月份+1)，指数在一3和十3之闻为正常，小于一3提示有nJGR的可能;孕晚期孕妇每周增加体重0.5kg，若停滞或增长缓慢时可能为兀JC毗

　　3.辅助检查

　　(1)B型超声测量：判断IUGR较准确，常用指标有胎头双顶径(增长速度3周仅增加≤4蛳，孕28周<70rr~I，孕30周<75nutl，孕32周<80mm，可诊断为Ⅱ】GR)、胎儿般骨长度、腹围、胸围、头围以及羊水量与胎盘成熟度;多数lUGR出现羊水过少、胎盘老化的B型超声图像;超声多普勒孕晚期s/D值≤3为正常值，脐血5/D值升高时刑rGR的发生率明显升高;胎儿生物物理评分(BPs)可协助诊断。

　　(2)胎儿胎心电子监护。

　　(3)化验检查：尿B和E/c比值，血甲胎蛋白、胎盘生乳素、妊娠特异性0糖蛋白、碱性核糖核酸酶、微量元素zn、TOR(：H感染的检测。

　　综上所述，初步诊断nIGR后应在l～2周后复查，不可以一次测量数值确诊。

　　【预防】建立健全三级围生期保健网.加强产前检查.定期测量宫高、腹围、体重，用妊娠图进行孕期监护，可疑ILIGR者，做进一步检查，做到早诊断、早治疗。孕期加强卫生宣教，注意营养，减少疾病，避免接触有害毒物，禁烟酒.孕期需在医生指导下用药。注意ILIGR的诱发因素，积极防治妊娠台并症及并发症。在孕16周时行B型超声检测胎儿各种径线.以此作为胎儿生长发育的基线。若发现外因性不均称型ILIGR，可在胎儿期进行治疗，效果较好，早诊断、旱干预可以减少后遗症的发生。

　　【治疗】治疗越早，效果越好。小于孕32周开始治疗效佳，孕36周后治疗效差。

　　1.继续妊娠指征①胎儿尚未足月;②官内监护情况良好;③胎盘功能好转;④孕妇病情稳定。可以在密切监护下妊娠至足月，但不应超过预产期。

　　2、终止妊娠指征①治疗后IUGR未见好转，每周NSr反复呈无反应型，缩官素激惹试验阴性，胎儿生物物理评分4—6分，如胎儿已成熟立即终止妊娠，如未成熟应积极促胎肺成熟后缚止妊娠;②治疗中发现羊水量渐减少，胎儿停止生长3周以上。孕妇自觉胎动明显减少.表示胎儿官内缺氧，无论胎儿成熟与否均应终止妊娠;③妊娠合并症，并发症治疗中病情加重，为母婴安全应尽快终止妊娠;④若胎儿未成熟.但有存活能力者，应在终止妊娠前2日肌注地塞米松5mg每日3次或经腹羊膜腔内注射地塞米松lOmg以促胎儿肺成熟。

　　3、分娩方式选择

　　(1)阴道产：经治疗胎儿在宫内正常发育，情况怠好，胎盘功能正常，胎儿成熟.Bisl,x口宫颈成熟度评分≥7分，无禁忌者可经阴道分娩;另一种为胎儿难以存活，无剖宫产指征时予以引产。

　　(2)剖宫产：IUGR的胎儿对缺氧耐受性差，储备功能不足，对胎儿窘迫、孕妇高危病情加剧、羊水过少、胎儿停止发育3周以上，均应行剖宫产结束分娩。

　　4.孕期治疗

　　(1)一般治疗：均衡膳食，休息吸氧、左懊I卧位改善子宫胎盘血液循环。

　　(2)补充营养物质：①口服多种氨基酸l片，每日l一2次;②英特利匹特静脉滴注250～500ITll.3日一次连用l～2周;③10%葡萄糖液500ml加维生素c或能量台剂，每日一次，连用lO日;④叶酸5—10mg，每日3次，连用15—30日，适量补充维生素E、维生素B族、氨基酸整合钙胶囊(乐力)、硫酸亚铁、葡萄糖酸锌等;@疏通微循环：低分子右旋糖酐500ml加复方丹参注射液4lIIl静脉滴注。阿司匹林50n"∥d口服，从孕28—30周开始，持续6—8周。

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