2013妇产科主治医师考试辅导：胎儿窘迫

　　胎儿窘迫

　　胎儿在官内有缺氧征象危及胎儿健康和生命者.称胎儿窘迫。胎儿窘迫是一种综合症状，是当前剖宫产的主要适应证之一。胎儿窘迫主要发生在临产过程，也可发生在妊娠后期。发生在临产过程者，可以是发生在妊娠后期的延续和加重。

　　【病因】胎儿窘迫的病因涉及多方面，可归纳为三大类。

　　1.母体因素母体血液含氧量不足是重要原因，轻度缺氧时母体多无明显症状，但对胎儿卿会有影响。导致胎儿缺氧的母体因素有：①微小动脉供血不足：如妊高征等。②红细胞携氧量不足：如重度贫血、一氧化碳中毒等。③急性失血：如前置胎盘、胎盘早剥等。④各种原因引起的休克与急性感染发热。⑤子宫胎盘血运受阻：急产或不协调性子宫收缩乏力等，缩宫素使用不当引起过强官缩;产程延长，特别是第二产程延长;子宫过度膨胀，如羊水过多和多胎妊娠;胎膜早破等。

　　2.胎盘、脐带因素脐带和胎盘是母体与胎儿间氧及营养物质的输送传递通道，其功能障碍必然影响胎儿获得所需氧及营养物质。常见有①脐带血运受阻;②胎盘功能低下：如过期妊娠、胎盘发育障碍(过小或过大)、胎盘形状异常(膜状胎盘、轮廓胎盘等)和胎盘感染、胎盘早剥、严重的前置胎盘。

　　3胎儿因素胎儿心血管系统功能障碍，如严重的先天性心血管疾病和颅内出血等，胎儿畸形，母儿血型不舍，胎儿宫内感染等。

　　4难产处理不当产程过长，胎儿出血、大脑产伤，止痛与麻醉药使用不当。

　　【病理生理】胎儿血氧降低、二氧化碳蓄积出现呼吸性酸中毒。初期通过自主神经反射，兴奋交感神经，肾上腺儿茶酚胺及皮质醇分泌增多，血压上升及心率加快。若继续缺氧，则转为兴奋迷走神经，胎心率减慢。缺氧继续发晨.刺激肾上腺增加分泌，再次兴奋交感神经，胎心由慢变快，说明胎儿已处于代偿功能极限，提示为病情严重。无氧糖酵解增加，导致丙酮酸、乳酸等有机酸增加，转为代谢性酸中毒，胎儿血pH值下降，细胞膜通透性加大，胎儿血钾增加，胎儿在宫内呼吸运动加强.导致混有胎粪的羊水吸人，出生后延续为新生儿窒息及吸人性肺炎。肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，胎粪排出。若在孕期慢性缺氧情况下，可出现胎儿发育及营养不正常，形成胎儿宫内发育迟缓，临产后易发生进一步缺氧。

　　【临床表现及诊断】根据胎儿窘迫发生速度，分为急性及慢性两类。

　　1急性胎儿窘追通常所称的胎儿窘迫均指急性胎儿窘迫。主要发生于分娩期。多因脐带因素(如脐带脱垂、绕颈、打结等)、胎盘早剥、宫缩过强且持续时间过长及产妇处于低血压、休克、中毒等而引起。

　　(1)胎心率变化：胎心率是了解胎儿是否正常的一个重要标志，胎心率的改变是急性胎儿窘迫最明显的临床征象。胎心率>160次/分，尤其是>180次/分，为胎儿缺氧的初期表现。随后胎心率减慢，胎心率<120扶/分，尤其是<100次/分，为胎儿危险征。胎心监护仪图像出现以下变化.应诊断为胎儿窘迫：①出现频繁的晚期减速，多为胎盘功能不良。②重度可变速度的出现，多为脐带血运受阻表现，若同时伴有晚期减速，表示胎儿缺氧严重，情况紧急。

　　(2)羊水胎粪污染：胎儿缺氧，肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，使胎粪排人羊水中，羊水呈浅绿色、黄绿色、进而呈混浊棕黄色，即羊水I度、Ⅱ度、Ⅲ度污染。破膜后羊水流出，可直接观察羊水的性状。若未破膜可经羊膜镜窥视，透过胎膜了解羊水的性状。若胎先露部分已固定.前羊水囊所反映的可以不同于胎先露部以上的后羊水性状。前羊水囊清而胎心率不正常时，在无菌条件下破膜后稍向上推移胎先露部，其上方的羊水流出即可了解后羊水性状。

　　羊水I度、甚至Ⅱ度污染，胎心始终良好者，应继续密切监护胎心.不一定是胎儿窘迫。羊水Ⅲ度污染者，应及早结束分娩，即使娩出的新生儿Ar~：u评分可能≥7分也应警惕，因新生儿窒息几率很大。羊水轻度污染、胎心经lO分钟的监护有异常发现，仍应诊断为胎儿窘迫。

　　(3)胎动：急性胎儿窘迫初期，最初表现为胎动频繁，继而转弱及次数减少.进而消失。

　　(4)酸中毒：破膜后.检查胎儿头皮血进行血气分析。诊断胎儿窘迫的指标有血pH(7.∞(正常值7 25～7 35)，P02(10 Hg(正常值15—30mird王g)，Pc晚>60哪mR(正常值35—55m~Ig)。

　　2.慢性胎儿窘迫多发生在妊娠末期，往往延续至临产并加重。其原因多困孕妇全身疾病或妊娠疾病(如重度妊高征，重型胎盘早剥)引起胎盘功能不全或胎儿因素所致。临床上除可发现母体存在引起胎盘供血不足的疾病外，随着胎儿慢性缺氧时间延长可发生胎儿官内发育迟缓。应作如下检查以助确诊。

　　(1)胎盘功能检查：测24小时尿b值并动态连续观察，若急骤减少30%，柏%，或于妊娠束期多次测定24小时屎E3值在lO啷以下;E/c比值(10;妊娠特异Bl糖蛋白(sPl)(100m~fL;胎盘生乳紊<4“∥L，均提示胎盘功能不良。

　　(2)胎心监测：连续描记孕妇胎心率20一加分钟，正常胎心率基线为120—160次/分。若胎动时胎心率加速不明显，基线变异频率<5欢/分钟，持续20分钟提示胎儿窘迫。

　　(3)B型超声监测：检测胎儿呼吸运动、胎动、肌张力及羊水量。详见“胎儿及其成熟度”节。

　　(4)胎动计数：妊娠近足月时，胎动>10次/i2小时。计算方法可瞩孕妇早、中、晚自行监测各l小时的胎动次数，3次的胎动次数相加乘以4，即12小时的胎动次数。胎动减少是胎儿窘迫的一个重要指标，每日监测胎动可预知胎儿的安危，

　　一162—胎动过频往往是胎动消失的前驱症状。胎动消失后.胎心在24小时内也会消失，应予注意以免延误抢救时机。

　　(5)羊膜镜检查：见羊水混浊呈浅绿色至棕黄色，有助于胎儿窘迫的诊断。

　　【处理】

　　1急性胎儿窘迫

　　(1)积极寻找原因并排除如心衰、呼吸困难、贫血、脐带脱垂等。

　　(2)及早纠正酸中毒产妇有呕吐、肠胀气、进食少时.可引起脱水、酸中毒、电解质紊乱，故应静脉补液加5%碳酸氢钠250m-n

　　(3)尽快终止妊娠若宫内窘迫达严重阶段必须尽快结束分娩，其指征是①胎心率低于120次/分钟或高于180次/分钟，伴羊水Ⅱ一Ⅲ度柯染;②羊水Ⅲ度污染，B型超声显示羊水池;③持续胎心缓慢达100次/分以下;④胎心监护反复出现晚期减速或出现重度可变减速，胎心60次/分以下持续60秒以上;@胎心图基线变异消失伴晚期减速;@胎儿头皮血pH<7∞者。

　　(4)宫颈尚未完全扩张，胎儿窘迫情况不严重，可吸氧(10升/分，面罩供氧)∞一30分钟，停5～10分钟，进入到第二产程时可持续吸氧。通过提高母体血氧含量以改善胎儿血氧供应，同时嘱产妇左侧卧位，观察10分钟.若胎心率变为正常，可继续观察。若因使用缩宫素官缩过强造成胎心率异常减缓者，应立即停止滴注或用抑制宫缩的药物，继续观察是否能转为正常。若无显散.应行剖宫产术。施术前做好新生儿窒息的抢救准备。

　　(5)宫口开全，胎先露部已达坐骨棘平面以下：3cm者，吸氧同时应尽快助产，经阴道娩出胎儿。

　　2.慢性胎儿窘迫应针对病因，视孕周、胎儿成熟度和窘迫的严重程度决定处理。

　　(1)能定期作产前检查者，估计胎儿情况尚可，应嘱孕妇取左侧卧位休息，定时吸氧，积极治疗孕妇合并症，争取胎盘供血改善，延长妊娠周数。

　　(2)若情况难以改善，已接近足月妊娠，估计胎儿娩出后生存机会极大者，应考虑剖官产。

　　(3)距离足月妊娠越远.胎儿娩出后生存可能性越小，应将情况向家属说明，尽量保守治疗以期延长孕周数。胎儿胎盘功能不佳者，胎儿发育必然受到影响，所以预后较差。

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