2013年外科主治医师辅导：膝交叉韧带损伤

　　膝交叉韧带损伤

　　1.前交叉韧带试验(前抽屉试验)：膝关节屈曲60°～90°位，患足靠在检查台上，然后将小腿放置在三个不同的旋转位置，即外旋15°位、中立位、内旋30°位，将胫骨推向前方，以观察有无异常向前活动。胫骨向前移动可分三度：I度指向前移动5mm，Ⅱ度移动5～10cm，Ⅲ度移动大于10cm。

　　(1)小腿外旋15°位检查：如胫骨内侧髁比外侧髁有明显的向前移位，表明前内侧结构松弛，则有明显的前内旋转不稳定。

　　(2)小腿中立位检查：只有当前交叉韧带缺陷，同时伴有前内结构(包括侧副韧带、内侧半月板)松弛时，前抽屉试验阳性。

　　(3)小腿内旋30°位检查：小腿内旋30°位时，髌胫束、膝外侧结构、后交叉韧带处于紧张状态。在这位置上检查前抽屉试验，如胫骨外侧髁有明显的向前旋转移位，表明上述结构发生松弛，即前外旋转不稳定。Jerk试验即是检查前外旋转不稳定的方法之一。病人仰卧位，膝关节屈曲40°位，检查者一手抓住足踝部并将小腿内旋，另一手在胫骨上端后外侧向前挤压，同时带有膝外翻倾向，当膝关节逐步伸直至10°～20°位时，可出现胫骨外侧髁突然向前移位，同时病人也能感到有一滑动。

　　2.后交叉韧带试验：与前交叉韧带试验一样，膝关节屈曲60°～90°，在小腿不同旋转位上检查后抽屉试验，观察胫骨向后移位情况。

　　(1)小腿外旋15°位检查后抽屉试验：如胫骨向后外移位，胫骨前面出现凹陷，表明膝后外侧结构松弛，即后外旋转不稳定。另一检查方法为外旋反弯试验，两膝伸直，同时抓住两足足趾并向上提，仔细比较两侧小腿。如有后外旋转不稳定，可出现患肢胫骨反弯，胫骨结节呈现外旋。

　　(2)小腿中立位检查后抽屉试验：若此试验为阳性，表示膝后交叉韧带及膝后外侧结构损伤，此时外旋15°位抽屉试验不会出现阳性体征。膝后外抽屉试验之所以会出现阳性，是因为胫骨是以无损伤的后交叉韧带为轴心线向后外旋转，一旦后交叉韧带断裂，胫骨可产生向后移位，而不再产生后外抽屉试验阳性症状。

　　(3)小腿内旋30°位检查后抽屉试验：膝后内结构(包括内侧侧副韧带、内侧关节囊、后斜韧带和前交叉韧带)处于紧张状态、结构断裂时，允许膝后内角部位胫骨髁向后移位。这里有一个前提，即膝后交叉韧带必须完整，可作为胫骨后内旋转的轴心线。如果后交叉韧带断裂，整个胫骨向后移位，也即不再发生后内旋转不稳定现象。

　　3.拉曼试验：是对前交叉韧带损伤最准确的试验之一。患肢屈膝10°～15°，检查者一手抓住并固定其大腿下段，另一手握其小腿上端，并用力将胫骨拉向前。如前交叉韧带缺损，胫骨将过度前移，髌韧带由正常凹陷变为突出。

　　4.洛西试验：检查者一手抓住患侧足踝部，另一手放在髌上，拇指置于腓骨头后方。屈曲膝关节到40°左右，将足内旋，膝外翻、伸直，拇指将腓骨头推向前，在髌上的其余四指压向相反方向。此时感觉或看到胫骨外侧髁向前半脱位即为阳性，提示膝前外侧旋转不稳定。

　　5.反轴移试验：当足外旋、膝关节渐伸直时，胫骨外侧髁

　　从后侧位突然复位，即为阳性，提示膝关节后外侧旋转不稳定。

　　6.麦克英托试验：属轴移试验的一种。患者平卧，检查者一手置于患者膝外侧，另一手抓住其足部使之内旋，并膝外翻。将膝关节自0°位屈曲，当患膝脱离“扣锁”位后，胫骨外侧髁即逐渐向前半脱位。当屈曲20°～40°位时，胫骨突然复位，出现错动感即为阳性，提示膝前外侧旋转不稳定。

　　7.膝外旋过伸试验：检查者抓患侧足趾，将患肢提起，使小腿外旋，如出现膝关节过伸、外旋和内翻，则提示膝后外侧旋转不稳定。

　　8.不接触试验：仰卧位，患膝屈曲至30°～40°之间，大腿下放一硬性支持物，鼓励病人放松，安慰病人检查者不会接触患膝。检查者密切观察膝关节的外侧，要求病人伸展患膝，将足跟提离检查台，然后再将足跟放回检查台上，放松股四头肌，再对另一膝关节进行同样的试验以做对比。当单独交叉韧带撕裂时，外胫骨平台在伸膝开始时将出现轻微半脱位或在股骨髁上向前滑移。更需引人注意的是，当膝关节放松至屈曲位置时，胫骨外侧平台滑回复位的位置。

　　9.膝冲撞试验：与麦金托什(Macintosh)试验基本相似，但从屈膝到伸膝，先造成半脱位，然后屈曲至20°～40°位时，有“突然一动”感，半脱位自然复位为阳性，提示前交叉韧带失效或外侧关节囊韧带中1/3松弛。

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