2013年外科主治医师辅导：胃十二指肠溃疡外科治疗

　　胃十二指肠溃疡外科治疗

　　1 手术适应症

　　i. 溃疡病加重影响正常生活

　　ii. 至少接受一次正规内科治疗，症状未减轻

　　iii. 怀疑恶变

　　iv. 急性穿孔

　　v. 急性大出血

　　vi. 急性瘢痕性幽门梗阻

　　vii. 胰源性溃疡zollinger-ellison syndrome

　　2 胃十二指肠溃疡急性穿孔acute perforation

　　i. 诊断

　　1. 病史：较长溃疡史

　　2. 症状：急性刀割样剧烈腹痛，迅速波及全腹

　　3. 体征：腹膜刺激征、肝浊音界消失、肠鸣音消失、移动性浊音(积液超过500ml)

　　4. 辅检：

　　甲、 平片显示隔下半月形游离气体

　　乙、 白细胞升高

　　丙、 诊断性腹腔穿刺，pH低

　　ii. 鉴别诊断

　　1. 急性胰腺炎，突发上腹部剧痛，向腰背部放射，腹膜刺激征不明显，血清淀粉酶>500Somogyi单位。

　　2. 急性阑尾炎，转移性腹痛，但较轻，不伴有休克表现

　　3. 胆石症、急性胆囊炎，突发右上腹疼痛，向背部、右肩放射，murphy征阳性

　　iii. 非手术治疗指征

　　1. 症状轻

　　2. 空腹穿孔

　　3. 无手术条件

　　4. 经过输液、胃肠减压后病情局限

　　iv. 治疗原则：先终止胃肠内容物漏入腹腔以挽救生命、清理腹腔内大量消化液、最后才考虑根治溃疡问题

　　3 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻

　　i. 病因病理：胃十二指肠溃疡在愈合的过程中形成瘢痕阻塞幽门，幽门乃消化道最狭窄的部位，阻碍食物胃液，导致水电紊乱。与十二指肠有关的幽门梗阻有3种：幽门括约肌痉挛型、水肿型、瘢痕性，前两者属于暂时的，不需要外科治疗。

　　ii. 诊断：

　　1. 病史：有PU史

　　2. 症状，为典型胃潴留症状：腹胀难忍、反酸嗳气、呕吐数小时前进食的食物，不含胆汁

　　3. 体征：上腹部隆起、振水音、胃蠕动波

　　4. 辅检：胃镜、钡餐

　　5. 治疗原则：瘢痕性幽门梗阻是手术的绝对适应症，以解除梗阻。但手术前先要注意矫正因长期不能进食所导致的电解质紊乱、贫血、低蛋白血症。

　　4 胃十二指肠溃疡的外科治疗方法

　　i. 目标是控制胃酸的分泌以消除症状。有胃大部切除术和迷走神经切断术。全胃切除术只是用于zonllinger-ellison 综合症严重高酸的情况下。

　　ii. 胃大部切除术

　　1. 切除胃远端2/3以消除溃疡

　　2. Bancroft手术：十二指肠球后溃疡形成严重瘢痕时，把残留的胃窦粘膜剥离，消除胃酸的作用因素。

　　3. 迷走神经切断术：迷走神经干切断术TV、选择性迷走神经切断术SV、高选择性迷走神经切断术HSV

　　iii. PU术式的选择

　　1. 胃溃疡：Billroth I型胃大部切除术

　　2. 十二指肠溃疡：HSV、SV

　　3. 十二指肠溃疡并发急性穿孔：穿孔修补+HSV

　　iv. 胃大部切除并发症

　　1. 周围脏器损伤：胆总管、胰腺损伤

　　2. 出血：24小时内多，应禁食、胃肠减压、应用止血药物、输血

　　3. 十二指肠残端破裂：4-5天，毕II式的严重并发症，为死亡的主要原因

　　4. 胃肠吻合口破裂或瘘：5-7天，一般引流、胃肠减压、TPN后可自愈

　　5. 胃排空障碍(胃瘫gastroparesis)：7-10天，于胃肠减压和促进为动力药物。

　　6. 术后梗阻*：

　　甲、 输入段梗阻：腹痛、呕吐大量不含食物的胆汁，后症状消失

　　乙、 吻合口梗阻，呕吐所进食物，含或不含胆汁

　　丙、 输出段梗阻，呕吐食物和胆汁

　　7. 倾倒综合症dumping syndrome，为远期并发症，是幽门括约肌功能丧失，食物从胃迅速排入空肠引起的一系列症状。

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