2013年外科主治医师神经外科学辅导：脑结核瘤

　　脑结核瘤

　　(一)概述

　　脑结核瘤是脑实质或脑膜的一种局灶性结核，多数由身体其他部位的结核病灶播散到颅内形成的肉芽肿性病变，少数为弥散性结核性脑膜炎残留感染所致。由于生活水平的提高和抗结核药物的应用脑结核瘤的发病率呈下降趋势。

　　脑结核瘤是中枢神经系统感染结核杆菌后形成的一种肉芽肿样病变。常继发于身体其他部位结核。目前我国结核的发病率已大为降低，脑结核瘤的发病率为1.4%，占颅内占位病变4%左右。可发生于颅内任何部位，位于幕下较幕上者多，多发生于儿童和青少年，男女发病率无显著差异。临床上脑结核瘤分二型：

　　1. 全身型：伴有其他器官活动性结核，如肺、淋巴结甚至全身粟粒样结核，常伴有结核性脑膜炎，全身情况差，一般预后差。

　　2. 局限型：临床主要表现为癫痫发作、颅内高压症状，手术治疗效果较好。

　　(二)流行病学

　　排菌的肺结核患者为结核传播的主要来源，咳嗽、喷嚏排出的结核分枝杆菌悬浮在飞沫核中经空气传播引起吸入感染。飞沫核直径1～5μm者吸入后易沉积于肺泡，通常吸入5～200个结核分枝杆菌即可引起感染。含结核分枝杆菌的痰液干燥后，细菌随尘埃飞扬也可造成吸入感染，但并非主要传播方式。

　　其他如患病孕妇经胎盘引起母婴传播，饮用带菌牛奶经消化道感染等均少见，经皮肤伤口感染和上呼吸道直接接种者极为罕见。社会经济发展水平低的人群发病率高。婴幼儿、青春后期成人早期尤其是女性和老年人结核病发病率较高。某些疾病如糖尿病、硅沉着病、恶性肿瘤等易诱发结核病。免疫抑制状态包括免疫缺陷性疾病和长期接受免疫抑制剂治疗者尤其好发结核病。

　　脑结核瘤发病率因地区而异，过去统计约占颅内占位性病变的10%～30%。新中国成立后由于加强了对结核病的防治，以及抗结核药物的广泛应用此病的发病率也随之下降。中国大城市的统计，脑结核瘤约占颅内占位性病变的1%～2.5%，但又有增高的趋势。脑结核瘤可发生于任何年龄，但以30岁以下的青少年和儿童最多见，男女差别不大。儿童多发生于小脑幕下，成人幕上、幕下各半。

　　脑结核瘤多继发于身体其他部位的结核病灶，尤其常见于肺结核。

　　(三)发病机制

　　原发性结核发生血行播散停止后，在中枢神经系统内可有许多结核菌存留。一旦细胞介导的免疫发生变化，结核菌即可形成小结节，这些结节并不扩散破入蛛网膜下腔，故不形成脑膜炎，而是在脑实质内发展，形成外围有致密纤维的大小不等的结核球，一般直径小于1cm。这些结核球呈黄白色或灰黄色，与周围脑组织分界清楚，中心为干酪样坏死组织或肉芽组织，机体防御能力强者可完全形成钙化，极少中心液化形成单纯性脓肿。脑膜上的结核结节可扩大形成扁平状结核球。

　　病灶以单发者多见，可发生于颅内任何部位，幕下以小脑半球为主，小儿患者多见;幕上则以额、顶叶多见，其他脑实质内少见，如脑干、胼胝体松果体，亦可见于脑室内和脑池内，如鞍区、枕大池、桥小脑角，尚可见于脑膜。多发者可同时汇集在同一脑叶内或同时在左右大脑半球及幕下，有时可成堆局限在脑表面。结核球病变区常有脑膜粘连，特别是颅后窝更多见，有人统计高达80%。结核球在脑内多位于脑表层，也可位于脑深部，其包膜较硬，与周围界限清楚，周围的脑组织有水肿，血供少。

　　(四)临床表现

　　1. 全身型

　　(1)咯血、咳嗽、发热、盗汗、消瘦等结核征象。

　　(2)伴骨与关节结核，胸壁与颈淋巴结核慢性脓瘘等表现或结核性脑膜炎表现。

　　(3)颅内压增高征象及小脑功能失调症状：病人有头痛，呕吐及视乳头水肿，局限性脑损害症状，眼震、肢体共济失调等表现。

　　2. 局限型

　　(1)表现有低热、盗汗、消瘦、血沉快等结核征象。

　　(2)颅内高压症状和局限性脑损害症状，表现头痛、呕吐及视乳头水肿、偏瘫、失语，癫痫发作，小脑损害症状如眼震、肢体共济失调。

　　(五)诊断

　　部分患者红细胞沉降率加快。脑脊液检查压力可有不同程度升高，其他指标多正常或轻微改变。结核菌素试验阴性并不能排除结核球，只表明其可能性小。

　　1. 病史 注意有无咳嗽、胸痛、咯血、发热、盗汗、消瘦等症状，以及头痛、恶心、呕吐、视物模糊、一侧肢体无力、言语不清、行走不稳和癫痫发作等表现。

　　2. 体检 检查视力、视野和眼底。有无偏瘫、偏侧感觉障碍、失语和小脑体征。胸部检查有无异常。

　　3. 检验 血沉多增快。

　　4. 胸部X线检查 可见结核灶或胸膜增厚。

　　5. 颅骨X线平片 除颅内压增高征象外，偶见结核瘤钙化。但需注意钙化点常位于颅底且可多发，钙斑部位不一定是主要病灶所在且无特异性。

　　6. CT或MRI扫描 可直接显示病变部位及大小。

　　7. 腰椎穿刺 一般可进行测量压力，检查脑脊液白细胞计数和蛋白、糖、氯化物定量等。

　　(六)辅助检查

　　1. CT检查 结核球的分期及结果如下：

　　(1)早期(炎症反应期)：胶原纤维少呈等密度，不显示肿块，周围为低密度脑水肿，在额叶呈“漏斗状”，在颞枕顶区呈“三手指状”，强化不均匀。

　　(2)中期(炎症消退期)：胶原组织增殖内含干酪样物质，呈小盘状高密度，周围是低密度脑水肿，呈明显环状强化。

　　(3)晚期(结核球钙化结节期)：病变呈圆形或卵圆形平扫为高密度影，无脑水肿;增强后呈现“靶征”，即环形强化包绕着中心结节状钙化或增强的病灶这是典型的结核球的表现。

　　(4)硬脑膜结核球可导致颅骨过度骨化与脑膜瘤相似。

　　(5)结核性脑脓肿，中心区表现为典型的低密度区。

　　2. MRI扫描

　　结核球在T1加权像上为低或略低信号，在T2加权像上大多信号不均匀，表现为低等或略高信号。结核球中心干酪样坏死在T2加权像上呈高信号，也可呈模糊不清的同心圆状分层像，周围包膜呈低信号，并有高信号的水肿带环绕。这种有水肿带包绕者，表明结核球尚未成熟。MRI比CT扫描更能显示病变的范围。脑干的结核球与神经胶质瘤两者在MRI都表现长T1和短T2，同样病灶周围水肿在T2加权像上均高信号，因此，两者在MRI图像上不易鉴别。

　　(七)治疗

　　对结核球的治疗原则，多主张先采用药物治疗4～8周，再通过CT或MRI复查，若症状不改善，结核球不缩小，再考虑手术切除。抗结核药物的选择原则与结核性脑膜炎相同，即异烟肼、利福平、乙胺丁醇和链霉素联合应用，多能获得理想的疗效。

　　1. 常规治疗方案：以异烟肼为主联合链霉素、利福平或乙胺丁醇，或异烟肼、利福平和乙胺丁醇三联疗法，如经治疗后症状好转3个月后可改为异烟肼和乙胺丁醇二联疗法，总疗程为1.5～2年。二线抗结核药物有吡嗪酰胺对氨基水杨酸、乙硫异烟胺、环丝氨酸、卡那霉素、丁胺卡那霉素(阿米卡星)等。由于抗结核治疗的耐药情况有逐渐增加的趋势，因而采用3～4个一线药物联用或一、二线药物合用。

　　有下列情况之一时应采用抗结核药物治疗：①病灶位于脑干、丘脑、基底节、运动区等重要功能区及小病灶无颅内压增高者;②合并有脑膜炎或粟粒性脑结核瘤以及全身情况较差者;③全身型者可先行抗结核药物治疗。可采用三联疗法：异烟肼300mg，顿服;链霉素0.75g/d，肌注;利福平0.45～0.6g/d，顿服。加强全身支持疗法。抗结核治疗持续至少6个月。

　　在治疗过程中个别病例在症状改善的同时，反而出现病变体积增大，并伴有表浅淋巴结增大，称为“反常性膨胀”，可能是免疫功能异常及肾上腺皮质激素调理了结核杆菌的敏感性，以及在治疗过程中肽聚糖和黏肽、异物蛋白等自结核杆菌细胞膜壁上释放，从而引起颅内病灶和体表淋巴结膨胀出现这种情况时治疗方案可以不变，只需停用激素，但有时这种情况可持续1年左右。

　　2. 手术治疗 局限型者，应手术切除颅内病灶。术中注意保护脑的重要功能区。切除病变过程中应细心剥离，避免破溃。一般手术结束前，术野用稀释链霉素溶液彻底冲洗，并可保留少量链霉素溶液于瘤床内(链霉素溶液浓度为0.5mg/ml以防癫痫大发作)。术前1～2周和术后用抗结核治疗3～6个月。

　　(八)预后

　　现代技术的发展，脑结核瘤经抗结核药物治疗大多数可治愈，尤其对位于脑功能区和脑干部位者药物治疗更为重要。不论哪种手术，术后抗结核药物治疗同样重要，因此，无论药物治疗还是手术治疗，都必须继续抗结核药物治疗，在总的疗程结束后，采用CT或MRI检查，随访6个月，复查病人是否有复发现象。

　　 2013年卫生专业技术资格考试说明汇总
 

　　2013年卫生职称考试辅导招生简章

 　　医学教育考试网推出微信官号：iyixue001

　　2013卫生专业技术考试大纲汇总
 

　　文都卫生职称微博