2013年外科主治医师神经外科学辅导：脑脊液漏

　　脑脊液漏

　　一、病因

　　开放性颅骨骨折伴硬脑膜和蛛网膜破裂，脑脊液流出颅外，多见于颅底骨折，脑脊液经鼻腔或耳道流出。

　　外伤性脑脊液漏在头颅外伤患者中的发生率为2%～3%。与颅骨骨折的部位有关，前颅窝底骨折的患者中有50%的人发生脑脊液漏;与脑损伤的严重程度无明显相关。

　　外伤性脑脊液漏在成人与儿童发生率之比约为10：1。 2岁以下的小儿发生率明显较低，可能由于颅骨较软，特别是筛窦处具有软骨性质，不易发生骨折。此外，额窦和蝶窦此时尚未发育完全。2岁以后发生率即逐渐增加，5岁以后额窦发育完全，由于额窦骨折引起的脑脊液漏者逐渐增多。

　　二、病理生理

　　60%的脑脊液漏患者出现于伤后前数天之内，95%的患者发生于伤后3个月内。延迟性脑脊液漏的原因可能为：

　　①脑膜撕裂处被血肿所堵塞，血肿吸收后脑脊液即漏出;

　　②脑水肿较严重，脑组织挤入破口处将其堵塞，水肿消退后发生漏液;

　　③脑膜部分撕破，此后因咳嗽、用力使颅内压力突然增高，使脑膜穿破发生漏液。极少数患者可在伤后数年才发生漏液。外伤性脑脊液漏可见于颅脊轴的任何部位，最多见于颅前窝底，通过各鼻窦或中耳鼓室漏出，发生于腰部者多为直接伤引起，较为罕见。

　　大部分外伤性脑脊液漏可自行永久愈合，部分呈间歇性漏液，长久不愈者可发生逆行性颅内感染。当患者咳嗽或打喷嚏时，鼻腔压力突然增高，可将空气从漏口挤入颅内引起外伤性颅内积气。

　　脑脊液漏的最大并发症是逆行性颅内感染引起的脑膜炎。由于抗生素的应用，脑膜炎导致的病死率和致残率近年已显著下降，但远未完全消除。外伤性脑脊液漏并发脑膜炎者约为5%～10%，常见于持久性漏液的患者。漏液持续7日以上，脑膜炎的机会即逐渐增多，以肺炎球菌性脑膜炎最为常见。

　　成人中由于其他原因造成的肺炎球菌性脑膜炎的病死率高达50%，而外伤性脑脊液漏引起的肺炎球菌性脑膜炎的病死率不到10%，这是由于前者多为体弱年高或有全身性疾病使抵抗力降低的患者，而后者则多为伤前身体健康的患者。

　　经治疗脑膜炎多可痊愈，但也可以反复发作。对这种患者应积极进行抗感染治疗，但不必进行急诊手术，应仔细进行术前准备，在感染消退后行修补漏口的手术。对于儿童患者，脑脊液漏引起的脑膜炎预后较差，故外科修补术应更提早进行。

　　对于无感染症状的脑脊液漏患者一般不主张常规应用抗生素，当脑膜炎一旦发生，即应给以足量的适当的抗生素。在修补脑脊液漏手术前，24～48h应给予抗生素，尤其是修补手术中需加用一些异物修补材料时，用抗生素预防感染尤为必要。

　　三、临床表现

　　主要症状是颅脑外伤后从鼻腔或耳道流出血性液体，渐变为澄清无色的液体。其他可能存在的症状有嗅觉丧失，听力减退伴有鼓膜下积液等。在不明确是否有漏液时，可令患者坐起、低头，有助于液体流出，漏通入蝶窦者，仰卧位时液体积于蝶窦的后部，而蝶窦开口位于其前部，故可以无漏液，当其坐起低头时，积存的脑脊液即可从其开口流出，这种情况在晨起时更为明显。因经过夜间的积液，次晨很易流出。小儿由于鼻涕很多，往往难以确定是否为脑脊液。

　　外伤性脑脊液漏由于颅腔与外界沟通，最大的危险在于逆行性颅内感染，引起急性化脓性脑膜炎，出现高热及脑膜刺激症状，并可反复发生颅内感染和颅内积气。

　　四、实验室及其他检查

　　脑脊液漏患者应常规拍摄颅骨X线片，以观察有无颅骨骨折，骨折线是否跨过鼻窦以及鼻窦内有无积液等。

　　CT检查可观察有无脑积水和颅内占位病变，并调节窗位观察颅底和鼻窦。颅内积气很易被发现，在没有明显漏液的情况下可直接证明有蛛网膜下腔与外界的沟通。

　　脑脊液漏的修补手术前应准确地将漏口定位，方法如下：

　　1.腰椎穿刺

　　将染料(亚甲蓝等)注入蛛网膜下腔，观察有气泡与漏液从何处流出，以估计漏口的位置，但此种方法准确性差，又对神经组织有刺激作用，现已不用。

　　2.CT脑池造影

　　腰穿后将水溶性造影剂注入蛛网膜下腔，俯卧头低位，在透视下调节观察，使造影剂进入颅底脑池，行CT薄层扫描，以发现漏口部位。

　　3.放射性核素脑池造影

　　采用放射性核素标记的人血清白蛋白等经腰椎穿刺注入蛛网膜下腔，观察脑脊液漏出的位置。

　　五、诊断

　　由于脑脊液漏好发于颅底骨折，颅前窝底骨折约有1/4～1/2发生脑脊液漏。对于临床上诊断颅前、中窝底骨折或伴有嗅觉丧失，听力减退者，应注意观察鼻、耳部是否流出无色透明的液体。若不能明确，可俯卧或坐起低头，以增加颅内压力，并有利于积存于蝶窦内的脑脊液自蝶窦开口流出。

　　收集漏出液，做生化检查，证实液体含糖，有利于明确诊断。但是颅脑损伤急性期常合并有耳、鼻外伤，漏出液常掺有血液，糖定性检查不可靠。可用一块干净纱布，接漏出液数滴，如果含有脑脊液，在血迹外周可有浅淡色液体。

　　六、治疗

　　脑脊液漏多数可经非手术治疗而自行愈合。伤后立即发生的急性脑脊液漏80%～85%可望在几周内自行停止漏液，而外伤性耳漏则几乎都可在5～10日愈合。

　　1.非手术疗法

　　(1)一般处理：采用头高卧位，避免擤鼻、咳嗽和用力，大便困难者用软便药物通便。清洁鼻腔或耳道，鼻漏或耳漏处覆盖小块无菌纱布，绝对不可堵塞，使脑脊液通畅的流出是防止逆行感染的重要因素。

　　(2)减少脑脊液的分泌：应用药物如乙酰唑胺以减少脑脊液分泌。

　　(3)限制液体摄入量：成人每天液体摄入量限制在1500ml以内，儿童限制在每日输液量的3/4以内。

　　(4)降低颅内压力：用甘露醇脱水，每天行腰椎穿刺1～2次，放出脑脊液，直至压力接近并稍高于大气压力，以减少漏液。也可经腰椎穿刺置管于蛛网膜下腔行外引流，对减少漏液很有效，但不能引流过快，可调整引流高度至脑脊液漏出停止。如病人情况恶化，就立即夹闭引流管，并将病人体位放平，甚至头低足高位，给以纯氧(100%)吸入，同时应进行头颅CT扫描或床前拍X线颅片，以明确是否有颅内积气。若需较长时期(1周以上)引流，可考虑行脑脊液分流手术。

　　2.手术治疗

　　(1)适应证：伤后对症治疗4周以上仍不能自愈者;严重颅底骨折后，大量脑脊液外漏持续一周者;并发脑膜炎经治疗痊愈者;迟发性脑脊液漏或脑脊液漏愈合又复发者。

　　(2)手术方法

　　1)脑脊液鼻漏修补术

　　脑脊液鼻漏多来自筛窦或额窦骨折，来自蝶窦者少见，亦有少数岩骨骨折脑脊液经耳咽管流入鼻腔。术前应确定漏口部位，以决定手术方式。一侧鼻孔脑脊液漏多来自同侧的鼻窦骨折，但有时也来自对侧的骨折。如能肯定漏口部位，可行患侧额部骨瓣开颅。如果双侧鼻孔漏液，或骨折跨越两侧鼻窦，多行双额骨瓣开颅。先行硬膜外探查，将硬膜与颅前窝底的额窦后壁、鸡冠和筛板小心分离，可发现骨折和漏口。分离漏孔处粘连的硬脑膜，显露漏口，用明胶海绵和医用胶封闭漏口，再用骨蜡封闭。继之缝合或修补硬脑膜破口，再取颞肌加医用胶粘合。如硬膜外入路显露不良，可以切开硬膜，放侧裂池脑脊液，抬起额叶底部，依次探查额窦后壁、筛板及鞍区。可发现脑组织凸向漏口处，将其吸除后即可发现硬脑膜破损处和骨折。用肌肉组织加医用胶填充漏口，尽可能修补缝合硬脑膜，并用肌肉、帽状腱膜、骨膜等可利用的组织封盖漏口，加明胶海绵和医用胶层层加固、粘牢。

　　如经CT脑池造影证实脑脊液鼻漏来自蝶窦，骨折多累及蝶窦前壁，可采用在蝶骨平台处钻孔，用肌肉或脂肪填塞蝶窦法。累及蝶骨大翼的颅底骨折，若蝶窦气化到达此部，亦可形成鼻漏，故应经颞下入路，修补漏口。

　　2)脑脊液耳漏修补术

　　岩骨骨折常累及鼓室盖部位，硬脑膜裂口常位于中颅窝底，但亦可位于岩骨后方。一般采用颞枕开颅，尽量靠近颅中窝底，探查鼓室盖部寻找漏口。如在颅中窝未能发现异常，可切开小脑幕探查颅后窝。找到漏口后，将其中的脑组织刮除，用肌肉加医用胶填塞封闭。因此处硬脑膜难以缝合，多用肌肉或筋膜覆盖，明胶海绵、医用胶粘合。

　　3)术中注意事项：无论采用何种手术方法，术前及术中必须探明漏口即硬膜破损部位，修补硬膜要严密，取用修补材料宁大勿小。

　　4)术后处理：除按一般开颅术后处理外，特别要加强对感染的预防和控制。

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