2013年外科主治医师神经外科学辅导：颅骨骨髓炎

　　颅骨骨髓炎

　　一、病因

　　颅骨骨髓炎的感染途径大致有以下几方面：

　　①继发于头部炎症者;

　　②由头部外伤所致者;

　　③头部手术后感染;

　　④身体其他部位化脓性感染灶，其细菌借血行传播至颅骨;

　　⑤极少数也可为隐源性者。

　　二、临床表现

　　发病初期，若为血行感染者，可有畏寒高热，体温可达40℃～41℃;四肢骨关节酸痛，食欲不振，精神萎靡等。头外伤引起者多有开放性颅骨骨折病史，或头皮撕脱伤，或头皮缺损;头部手术感染引起者多在术后不久发生手术部位感染继而导致骨髓炎。

　　1.局部症状。感染局部头皮红、肿、热、痛，骨膜下或帽状腱膜下可形成脓肿，脓肿破溃后可形成窦道，从窦中可有小块死骨排出。

　　2.全身症状。血行感染者体温可达40℃～41℃，单纯颅骨骨髓炎体温多在38℃以下，若有颅内并发症者体温多高于38℃。

　　3.颅内并发症状。颅骨骨髓炎可合并硬膜外脓肿、硬膜下脓肿、脑脓肿、脑膜炎、炎性海绵窦血栓形成等。脓肿位于骨髓炎下方，可出现昏迷、癫痫发作、失语、偏瘫及视乳头水肿等。

　　三、实验室及其他检查

　　1.周围血象。白细胞总数可高于10×109/L以上。

　　2.脑脊液检验。单纯性者多正常，伴有颅内并发症者可表现蛋白增高，白细胞数增多，糖减少。

　　3.X线检查。为确诊性诊断，一般于颅骨感染后3周左右，X线才能呈现改变。90%表现为地图样骨质破坏，界限模糊，或为虫蚀样改变。慢性者在颅骨破坏四周也可有骨硬化带，界限较清，半数有游离死骨，死骨形状不整，大小不一，病灶可单发、多发或弥漫。

　　4.同位素18氟、99m锝骨扫描。骨髓炎处同位素吸收增多。

　　5.CT扫描。可鉴别有无颅内脓肿等颅内并发症。

　　四、诊断

　　根据病史，急性或慢性症状及体征应当考虑颅骨骨髓炎。X线摄片是明确诊断的客观标准，急性期X线摄片改变不明显，而2～3周之后可看到脱钙和破坏的病骨，显示出病骨为虫蚀样密度不均的骨质破坏区，其中有密度甚高的片状死骨影像。慢性颅骨骨髓炎病骨破坏区周围出现骨质硬化和增生。

　　五、治疗

　　急性期以广谱抗生素治疗，局部冷敷。如局部已形成脓肿者，应切开引流。慢性期有死骨形成者，应取出死骨，吸出虫蚀样及硬化骨质，清除不健康肉芽组织，切除窦道。创口用抗生素液冲洗，每日换药。清创彻底后可留置引流管，缝合切口。由烧伤、电击伤导致的暴露性骨髓炎，若仅侵及外板可每隔0.5cm钻骨孔，深度直达板障，待板障长出肉芽组织全部覆盖颅骨后，再行游离植皮。为防止以后的植皮处再形成脓肿，也可将外板全部凿除，待全部长出新鲜肉芽组织后再行植皮。由鼻旁窦炎所致的颅骨骨髓炎，为了根治还应清除其原发病灶。

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