2013年外科主治医师神经外科学辅导：外伤性脑脂肪栓塞综合征

　　外伤性脑脂肪栓塞综合征

　　脂肪栓塞综合征(FES)是血管内脂肪滴栓塞所造成的一系列病理改变。常见于多发性损伤和长骨骨折后。FES是外伤中常见而严重的并发症。脑脂肪栓塞是FES中的一部分。脂肪栓子形成的机理目前尚未完全阐明，主要有两个学说。

　　①血管外源学说(机械学说)：受伤时局部脂肪细胞破裂，由于局部组织压力高和静脉开放，导致血管外脂肪进入血管内形成栓子，发生栓塞。

　　②血管内源学说(生理化学学说)：外伤或其他疾病改变了血浆中脂肪的正常乳化状态，使乳糜微粒聚合成为大的脂肪滴，形成栓塞。

　　一、临床表现

　　患者常见于多发性损伤和长骨骨折后。一般在外伤后1～6天内出现症状，最常见于伤后48～72小时，急性暴发型者可于伤后数小时发病。

　　FES主要病变在肺部，其次为脑部。

　　典型临床表现为伤后全身情况逐步稳定好转，于第2天或第3天突然出现面色苍白，心率加快(每分钟120～140次)，呼吸急促(每分钟30～40次)，体温高达39℃，可出现紫绀，有的因呼吸功能衰竭而死亡。若发生全身性脂肪栓塞则可累及脑、皮肤和肾脏。约1/3的脂肪栓塞病人发生脑栓塞，表现为头痛、躁动不安、谵妄、昏迷以及偏瘫、去脑强直等体征。若累及生命中枢可致死亡。

　　二、实验室及其他检查

　　眼底检查可能发现视网膜出血和水肿，并可伴有视力下降及盲点。约60%的病人可于伤后2～3天发生皮肤出血点，但短时间即消退。栓塞累及肾脏可少尿。胸部X线片早期多无阳性发现;中晚期可出现局限性或多灶性浸润表现;严重者可出现“暴风雪”样大片浸润表现。

　　三、治疗

　　1.激素的应用

　　激素可减轻肺泡及脑细胞的炎性反应，降低血管通透性，减轻间质水肿。剂量为：地塞米松每日400～800mg，分次静滴，3～5天后停用，无需逐渐减量。

　　2.肝素应用

　　小剂量肝素有清除脂肪血症功效，其抗凝作用有助于疏通微循环，剂量为12～15mg，静滴，每6小时1次。该剂量不致引起出血，但肝素有增强脂肪酶的作用，可促使中性脂肪分解为游离脂肪酸，加重肺组织损害，是其副作用。

　　3.乙醇应用

　　乙醇可扩张血管和抑制脂肪酶的产生，用法：将乙醇溶于5%葡萄糖中或做成5%葡萄糖-5%乙醇溶液，在发病后3～4天内每12小时静脉滴入1000ml，此量可计入每日应补充的液量内，用药前要估计和了解病人对酒精的耐受程度。

　　4. 低分子右旋糖酐应用

　　改善微循环，减轻红细胞在血管内的凝聚，降低血液粘滞度，增加组织灌注，剂量为：每12小时500ml。用药禁忌：肺水肿，充血性心衰，肾衰，严重脱水，血小板减少，低纤维蛋白血症。

　　5.一般治疗

　　(1)及时有效地处理外伤：原则上首先处理致命的或相对较重的外伤。四肢骨折及时、正确的处理对预防脂肪栓塞尤为重要。在搬动病人前应就地固定伤肢，动作要轻柔，防止骨折端进一步损伤血管和软组织，以免脂肪滴更多地被挤入血管内。闭合性骨折的复位手术可在72小时后进行。

　　(2)补充血容量：低血容量有利于脂肪滴进入血管，并加重组织缺氧。骨折后24～72小时内大量血液和体液渗入伤部，使血容量急剧减少，常被忽视或低估。所以，伤后早期及时补足血容量也是预防脂肪栓塞的重要环节。

　　(3)其他：保持呼吸道通畅，吸氧，补充营养，纠正水、电解质紊乱，抗感染等。

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