2013妇产科主治医师考试辅导：妊娠合并心脏病

　　妊娠合并心脏病

　　一、种类

　　妊娠合并风湿性心脏病近年减少，妊娠合并先天性心脏病相对增多。种类有风湿性心脏病、先天性心脏病、妊高征心脏病、围生期心肌病、心律失常、贫血心脏病、高血压心脏病、甲状腺功能亢进心脏病等。

　　2妊娠合并心脏病，其发病率最高的是(2000)

　　A.先天性心脏病 

　　B.贫血性心脏病

　　C.高血压心脏病

　　D.风湿性心脏病 

　　E.围生期心脏病

　　答案：A

　　二、妊娠分娩对心脏病的影响

　　(一)妊娠期 血容量约增加35%，至孕32～34周达高峰;心率增快，心排血量增加20%～40%。子宫增大，膈肌上升使心脏向上向左移位和大血管扭曲，更易使心脏病孕妇发生心衰。

　　(二)分娩期 分娩期加重心脏负担。

　　1.第一产程 每次宫缩回心血量增加，心排血量增加20%。

　　2.第二产程 除宫缩外，产妇屏气用力，肺循环压力增高，内脏血液涌向心脏。此期心脏负担最重。

　　3.第三产程 胎儿胎盘娩出后，血窦内血液大量进入体循环，回心血量剧增。子宫迅速缩小，腹压骤降，内脏血管扩张，大量血液流向内脏，回心血量又严重减少，易发生心衰。

　　(三)产褥期 产后1～2日内，由于子宫缩复，大量血液进人体循环，加之产妇体内组织潴留的大量液体回到体循环，血容量再度增加，也易引起心衰。

　　三、心脏病孕产妇最危险的时期

　　妊娠32～34周、分娩期及产褥期最初3日内，心脏负担最重，是心脏病孕产妇最危险的时期，极易发生心力衰竭。

　　4心脏病孕妇最容易发生心力衰竭的时期是(2003)

　　A.妊娠20～22周 

　　B.妊娠24～26周 

　　C.妊娠28～30周

　　D.妊娠32～34周

　　E.妊娠36～38周

　　答案：D

　　5.孕妇最容易发生心力衰竭的时期是它

　　A.妊娠24～26周

　　B.妊娠28～30周

　　C.妊娠32～34周

　　D.妊娠36～37周

　　E.妊娠38～40周

　　答案：C

　　1心脏病孕妇最容易发生心力衰竭的时期是

　　A妊娠20～22周

　　B妊娠24～26周

　　C妊娠28～30周

　　D妊娠32～34周

　　E妊娠36～38周

　　答案：D

　　按其所能负担的劳动程度分4级：

　　(一)1级一般体力活动不受限制(无症状)。

　　(二)Ⅱ级一般体力活动稍受限制(心悸、轻度气短)，休息时无症状。

　　(三)Ⅲ级一般体力活动显著受限制(轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难)，休息后无不适;或过去有心力衰竭史。

　　(四)Ⅳ级不能进行任何活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。

　　出现下述临床表现，应诊断心脏病孕妇早期心力衰竭：

　　(一)轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。

　　(二)休息时心率每分钟超过ll0次，呼吸每分钟超过20次。

　　(三)夜间常因胸闷而需坐起呼吸，或需到窗口呼吸新鲜空气。

　　(四)肺底部出现少量持续湿哕音，咳嗽后不消失。

　　六、心脏病可否妊娠的依据

　　可从心脏病种类、病变程度、心功能级别及具体医疗条件等因素，分析和估计心脏病患者能否承受分娩、产褥期的负担，判断心脏病患者可否妊娠。

　　(一)可以妊娠 心脏病变较轻，心功能l、Ⅱ级患者，妊娠后经适当治疗，估计能承受妊娠和分娩，很少发生心力衰竭。

　　(二)不宜妊娠 心脏病变较重，心功能Ⅲ级及以上患者。患风湿性心脏病伴肺动脉高压、发绀型先心病、慢性心房颤动、Ⅲ°房室传导阻滞，因易在孕产期发生心衰，不宜妊娠;若已妊娠，应在妊娠早期人工终止。

　　七、心脏病孕产妇的主要死亡原因

　　心力衰竭和严重感染是心脏病孕产妇死亡的主要原因。

　　八、妊娠期处理

　　对不宜妊娠者，应于妊娠l2周前行人工流产。若有心衰应在心衰控制后再终止妊娠，对允许继续妊娠者，应预防心衰，防止感染。

　　(一)每日有足够睡眠，避免过劳和情绪激动。

　　(二)加强产前检查，妊娠20周前每2周、妊娠20周后每周检查l次，了解心脏代偿功能，有无心衰。发现心脏功能Ⅲ级或以上者，应及早住院治疗。心脏病孕妇应在预产期前2周住院待产。

　　(三)进高蛋白、高维生素饮食，整个妊娠期体重增加不应超过lOkg，妊娠4个月起限制食盐摄人量。

　　(四)及早纠正贫血、妊高征、上呼吸道感染等。

　　(五)不主张预防性应用洋地黄。有早期心衰的孕妇，选用地高辛0.25mg，每日 2次口服，2～3日后可根据临床效果改为每日1次，不应达到饱和量，以备病情变化时能有加大剂量余地。不主张长期应用维持量，病情好转应停药。

　　九、分娩期处理

　　心功能良好、无手术指征的心脏病孕妇，产程开始给予抗生素预防感染，缩短第二产程，必要时阴道助产。严密监护下经阴道分娩，胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，防止腹压骤降诱发心衰。产后立即肌注吗啡lOmg或哌替啶(度冷丁)lOOmg。若子宫收缩不佳，肌注缩宫素l0～20U，禁用麦角新碱，以防静脉压增高，引起心衰。

　　1初产妇，28岁，足月妊娠，合并风湿性心脏病，心功能Ⅱ级。检查：枕左前位，胎心率正常，无头盆不称，决定经阴道分娩。其产程处理，下列哪项正确

　　A . 产妇取平卧位休息

　　B. 出现心衰征象时吸氧 

　　C. 第二产程鼓励产妇屏气用力

　　D. 胎肩娩出后腹部放置砂袋并用腹带包扎固定 

　　E. 产后常规注射麦角新碱，预防产后出血 

　　答案：D

　　4心脏病产妇胎儿娩出后应立即

　　A腹部放置砂袋

　　B静注麦角新碱

　　C鼓励下床活动

　　D抗感染

　　E行绝育手术

　　答案：A

　　心功能Ⅲ级的初产妇，或心功能Ⅱ级但宫颈条件不佳，或另有产科指征者，均应择期剖宫产。选择硬膜外麻醉为好。已有心衰时，应控制心衰后再行手术安全。应适当限制输液量，以24小时静滴l000ml为宜。

　　26岁风湿性心脏病患者，现妊娠45天出现心力衰竭，其处理原则应是

　　A.立即行负压吸宫术终止妊娠

　　B.控制心力衰竭后继续妊娠

　　C.边控制心力衰竭边终止妊娠

　　D.控制心力衰竭后行负压吸宫术

　　E.控制心力衰竭后行钳刮术

　　答案：D

　　十、产褥期处理

　　广谱抗生素预防感染至产后1周。应继续卧床并密切观察心率、呼吸、血压等变化。心功能Ⅲ级或以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者，可在产后l周左右行绝育术。