2013妇产科主治医师考试辅导：妊娠合并急性病毒性肝炎

　　妊娠合并急性病毒性肝炎

　　【助理2003-1-021】—3孕产妇死亡率较低的疾病是(2003)

　　A.妊娠高血压综合征

　　B.产后出血 

　　C.产褥感染

　　D.妊娠合并心脏病 

　　E.妊娠合并肝炎

　　答案：E 答案参见妇产科学第6版236页)

　　一、妊娠与肝炎间的相互影响

　　(一)妊娠对病毒性肝炎的影响 孕妇营养消耗较多，肝负担加重，易患病毒性肝炎，使原病情加重。妊娠晚期合并妊高征时，常使肝受损，易发生急性肝坏死，危及母儿生命。妊娠和分娩均加重肝损害。孕期产生大量雌激素，均需在肝内灭活，影响肝炎治愈。

　　(二)病毒性肝炎对妊娠的影响

　　1.对母体的影响 妊娠早期合并肝炎使妊娠反应加重，妊娠晚期妊高征发生率增高。分娩时因肝功能受损，凝血因子合成功能减退，产后出血率增高。患重症肝炎常并发DIC，出现全身出血倾向，直接威胁产妇生命。

　　【执业2002-4-062】3重症肝炎产妇产后出血的常见原因是(2002)

　　A子宫收缩乏力

　　B软产道裂伤

　　C胎盘粘连

　　D胎盘残留

　　E凝血功能障碍

　　答案：E(2002) 参考答案见《妇产科学》第6版，154页

　　2.对胎儿的影响 妊娠早期患肝炎，胎儿畸形率约高2倍。肝炎病毒经胎盘感染胎儿，易造成流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡，围生儿死亡率明显增高。

　　二、母婴垂直传播

　　(一)甲型肝炎病毒及戊型肝炎病毒不会通过胎盘或其他途径传给胎儿。

　　(二)乙型肝炎病毒及丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒母婴传播是重要途径之一，其方式有：

　　1.子宫内经胎盘传播。

　　2.分娩时经软产道接触母血或羊水传播。

　　3.产后接触母亲唾液或喂母乳传播。

　　三、妊娠合并重症肝炎的诊断要点

　　(一)黄疸迅速加深 血清胆红素>17umoL/L(10mg/dl)。

　　(二)肝进行性缩小 有肝臭气味。

　　(三)中毒性鼓肠 出现腹水及严重的消化道症状(食欲缺乏、频繁呕吐)。

　　(四)出现精神神经症状(嗜睡、烦躁不安、神志不清、昏迷) 即肝性脑病表现。

　　(五)肝功能损害 凝血酶原时间延长，全身出血倾向，酶胆分离，清/球蛋白倒置。

　　(六)急性肾衰竭 即肝肾综合征。

　　四、鉴别诊断

　　妊娠早期应与妊娠剧吐引起的肝损害相鉴别; 妊娠晚期应与妊高征引起的肝损害、妊娠肝内胆汁淤积症、妊娠急性脂肪肝和妊娠期药物性肝损害相鉴别。

　　五、乙型肝炎的预防

　　(一)加强宣教 注意个人卫生与饮食卫生，预防肝炎发生。患肝炎的育龄妇女应避孕，待肝炎痊愈后至少半年最好2年后再妊娠。

　　(二)加强围生保健 重视孕期检测肝炎病毒抗原抗体系统，提高检出率。HBsAg及HBeAg阳性孕妇分娩，应严格执行消毒隔离制度，防止产道损伤及新生儿产伤、羊水吸入等，减少垂直传播，且不宜哺乳。

　　(三)乙肝免疫预防 对HBsAg或HBeAg阳性孕妇分娩的新生儿，采取被动免疫和主动免疫相结合的方法，以切断母婴传播。应用乙型肝炎免疫球蛋白使新生儿即刻获得被动免疫。应用乙型肝炎血源疫苗使新生儿获得主动免疫，使其不感染HBV。

　　六、处理

　　(一)妊娠期 病毒性肝炎与非孕期病毒性肝炎处理原则相同注意休息，加强营养，进行保肝治疗。预防感染，产时严格消毒，并用广谱抗生素，给大量宫缩剂，防止产后出血。

　　(二)重症肝炎的处理要点 预防和治疗肝昏迷及DIC。

　　(三)产科处理

　　1.妊娠期 妊娠早期积极治疗，病情好转行人工流产。妊娠晚期防治妊高征。

　　孕妇于妊娠早期患重症肝炎，正确的处理应是

　　A.药物治疗重症肝炎

　　B.肝炎好转后继续妊娠

　　C.先行人工流产术

　　D.治疗肝炎的同时行人工流产术

　　E.治疗肝炎待病情好转行人工流产术

　　答案：D

　　2.分娩期 产前备新鲜血，缩短第二产程，胎肩娩出后立即静注缩宫素减少产后出血。重症肝炎应及时行剖宫产。

　　3.产褥期 选用对肝损害小的广谱抗生素控制感染，防止肝炎病情恶化。产妇不宜哺乳，回奶口服生麦芽或用芒硝外敷乳房退奶，不用对肝有损害的雌激素。

　　6妊娠合并急性病毒性肝炎时，昏迷前期口服新霉素是为了

　　A预防感染 

　　B减少游离氨及其他毒素的形成

　　C消除肠道内感染灶 

　　D控制重症肝炎进展

　　E抑制需氧菌和厌氧菌

　　答案：B

　　5女性，25岁，妊娠5个月，因转移性右下腹痛2小时就诊。诊断为急性阑尾炎。不宜采用的治疗措施是

　　A行阑尾切除术

　　B围手术期加用黄体酮

　　C手术切口应偏低

　　D尽量不用腹腔引流

　　E可应用广谱抗生素

　　答案：C

　　题干解析：本题干考的是妊娠合并阑尾炎的治疗，妊娠期急性阑尾炎不主张保守治疗。一旦确诊，应在积极抗炎治疗的同时，立即手术治疗，尤其在妊娠中、晚期。如一时难以明确诊断，又高度怀疑急性阑尾炎时，应尽早剖腹探查有产科指征者可同时行剖宫产。1、手术要求在妊娠早期，手术要求与未孕时阑尾切除术相同。妊娠中、晚期按以下要求进行：(1)麻醉：以连续硬膜外麻醉为宜。病情危重合并休克者，以全麻安全。 (2)体位：右侧臀部垫高30。～45。或采取左侧卧位，使子宫坠向左侧，便于暴露阑尾，减少术中对子宫的刺激，并有利于防止仰卧位低血压综合征的发生。(3)切口选择：妊娠早期可取麦氏切口，当诊断不能肯定时，可行正中切口，利于术中操作和探查。妊娠中、晚期采取右侧腹直肌旁切口，高度相当于宫体上1/3部位。(4)术中操作：避开子宫找到盲肠及阑尾，在基底部结扎、切除阑尾，内翻缝合。最好不放置腹腔引流，以减少对子宫的刺激，引起早产。若腹腔炎症严重而局限，阑尾穿孔，盲肠壁水肿，应于其附近放置引流管，避免引流物直接与子宫壁接触。(5)以下情况可先行剖宫产：①术中暴露阑尾困难;②阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎，盆腔感染严重，子宫及胎盘已有感染征象;③近预产期或胎儿基本成熟，已具体外生存能力。(6)随着腹腔镜的迅速发展，妊娠早期可应用腹腔镜诊断和治疗，妊娠晚期应慎用。2、术后处理(1)继续抗炎治疗：需继续妊娠者，应选择对胎儿影响小、敏感的广谱抗生素。阑尾炎时厌氧菌感染占75%～90 9/6，应选择针对厌氧菌的抗生素。甲硝唑在妊娠各期对胎儿影响较小，可以应用。并同时与青霉素、氨苄西林、头孢菌素类等配伍使用。(2)保胎治疗：若继续妊娠，术后3～4日内应给予抑制宫缩药及镇静药保胎治疗。根据妊娠不同时期，可给予肌注黄体酮、口服维生素E、静脉滴注小剂量硫酸镁、口服沙丁胺醇及利托君等。

　　正确答案分析：妊娠早期可取麦氏切口，当诊断不能肯定时，可行正中切口，利于术中操作和探查。妊娠中、晚期采取右侧腹直肌旁切口，高度相当于宫体上1/3部位。随宫底升高，阑尾位置亦升高，切口应偏高。

　　备选答案分析：其他选项都是对的，掌握妊娠合并阑尾炎的治疗。

　　思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：妊娠合并症是历年考试重点，除了妊高征和妊娠糖尿病其他的也有可能考到。

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