2013年外科主治医师胸心外科学辅导：缩窄性心包炎

　　缩窄性心包炎

　　• 病因

　　• 结核常见，但近年少见;化脓菌感染、血心包可演变为慢性缩窄性心包炎

　　• 病理

　　• 脏、壁层心包增厚，可达1cm

　　临床症状

　　• 症状

　　• 易疲倦、无力，咳嗽、气促，腹饱满、消化功能下降，肺瘀血、可端坐呼吸，腹水多可致感气促

　　• 体征

　　• 颈静脉怒张，肝、脾大，腹水，下肢浮肿

　　• 心搏减弱或消失，心音遥远;心律可正常

　　• 脉细，奇脉，脉压小，静脉压升高(20~40cmH2O)

　　• 胸腔积液

　　• 严重可紫绀

　　• 化检

　　• 血沉可加速，肝功能损害，血清白蛋白下降

　　• EKG

　　• QRS波低电压，T波平或倒置

　　• X线

　　•心影边界可异常，钙化心包影，胸水

　　• B超

　　• 心包增厚、积液。

　　• 心导管检查

　　•房、室压均可增高，收缩压力曲线可正常，舒张早期迅速下降，并维持高水平

　　• MRI有助于诊断

　　诊断

　　临床症状+体征

　　治疗

　　• 宜早手术，以避免心肌萎缩加重

　　• 术前改善病人营养，纠治水、盐平衡，低蛋白血症十分重要。

　　• 手术方法

　　• 剥离

　　• 范围

　　• 上达大血管基底，下达膈，二侧至膈心包

　　• 顺序

　　• 左室面、右室流出道、上、下腔

　　心脏瓣膜疾病

　　二尖瓣病变

　　l边缘粘连

　　l瓣膜增厚

　　l隔膜漏斗型

　　l漏斗型

　　二尖瓣结构的概念

　　由于瓣膜组织变硬(胶原含量增高，110ug/mg升至170ug/mg)，使瓣不能很好关闭(关闭不全)

　　£ 老年退行性变

　　£ 创伤

　　£ 粘液样变：二尖瓣脱垂

　　£ 冠脉病变致瓣膜病

　　£ 马凡综合症

　　二尖瓣狭窄

　　病理生理

　　• 瓣孔面积降至2~2.5cm2出现血流动力学障碍

　　l 平均左房压升高(>10~12mmHg)

　　l 肺水肿、肺淤血

　　l 肺动脉高压

　　l 左室废用性萎缩

　　临床表现

　　• 症状

　　l 与瓣口狭窄程度有关

　　l 轻度狭窄：瓣口面积1.4~2.0cm2, 直径>12mm

　　l 重体力活动出现症状

　　l 中度狭窄：瓣口面积0.9~1.4cm2, 直径8~12mm

　　l 中度体力活动现现症状

　　l 重度狭窄：瓣口面积<0.9cm2, 直径<8mm

　　l 轻微体力活动出现症状

　　l 活动后心慌、气促，呼吸困难，咯血，右心衰等

　　• 体征

　　l 二尖瓣面容

　　l 心尖区扪及舒张期震颤

　　l 听诊

　　l 心尖区隆隆样舒张期杂音

　　l 第一心音亢进

　　l 开音

　　• 辅助检查

　　l 胸部X线

　　l 肺淤血、心影扩大、心尖圆钝上翘，肺动脉段凸出，左房、右房、右室大

　　l 心电图

　　l P波增宽、切迹，V1导联f波>0.1mV，电轴可右偏

　　l 超声心动图

　　l 二尖瓣前后叶运动异常、呈“城墙样改变”，二维超声直接观察瓣叶活动情况、增厚程度、有无钙化、并可直接测量瓣口面积，Dopple示血流异常等

　　二尖瓣关闭不全

　　病理生理

　　• 收缩期左室血液返流至左房，致收缩期左房压升高、心排血量降低

　　• 左室扩大及肥厚

　　• 左室功能可长时间维持正常，一旦失代偿、病变发展快

　　临床表现

　　• 症状

　　l 轻度单纯性二尖瓣关闭不全可长期无明显症状

　　l 乏力、心慌及活动后气促

　　l 端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，急性肺水肿等

　　• 体征

　　l 心尖搏动增强、向左下移位

　　l 扪诊有抬举性心尖搏动、收缩期震颤

　　l 心尖区收缩期吹风样杂音、多在III级以上，向左腋下传导

　　• 胸部X线

　　l 左心房增大、双房影，左室扩大、心影向左下扩大，肺淤血

　　• 心电图

　　l 左室肥大劳损，常见继发房颤

　　• 超声心动图

　　l 直接确定瓣膜脱垂、腱索断裂等，粗略确定关闭不全的严重程度

　　治疗

　　• 二尖瓣狭窄的治疗

　　l 手术适应症

　　l 诊断明确，心功能II~III级，3~6月内无风湿活动

　　l 手术方式

　　l 闭式二尖瓣交界分离术

　　l 适于单纯隔膜型二尖瓣狭窄

　　l 直视手术

　　l 直视二尖瓣交界分离术

　　l 二尖瓣置换术

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