2013年外科主治医师辅导：心、肺、脑复苏

　　心、肺、脑复苏

　　一切为了挽救生命而采取的医疗措施，都属于复苏的范畴。心肺复苏是针对呼吸、心跳停止所采用的抢救措施，即以人工呼吸代替患者的自主呼吸，以心脏挤压形成暂时人工循环并诱发心脏的自主搏动。对缺氧耐受最差的是脑组织，3-4分钟就可形成不可逆损害。现已将心肺复苏扩展为心肺脑复苏(高级生命支持)。

　　分三个阶段：初期复苏、后期复苏、复苏后处理

　　1.初期复苏(心肺复苏)-basic life support

　　初期复苏(BLS)是呼吸心跳停止时的现场应急措施，主要是为了迅速有效地恢复心脑等生命器官的氧合血液灌流。

　　初期复苏的任务和步骤—ABC

　　A: airway-保持呼吸道通畅

　　B: breathing-进行人工呼吸

　　C: circulation-建立人工循环

　　(1)初期复苏ABC——气道通畅

　　迅速置病人于硬板床或地上，仰卧，解开衣领和裤腰带，

　　清除口鼻腔内异物，用按额托项法拉直气道。

　　(2)初期复苏ABC——人工呼吸

　　口对口人工呼吸要领：

　　①救护者位于病人右侧，右手托起下颌将头后仰，左手捏闭鼻 孔。

　　②深吸气后，紧贴病人口部，连续吹气3～4次，以每5秒一次，每分钟约12次，吹气时见胸廓上升为有效。

　　③尽量多吸气并用口吹，保证病人所获潮气量在800ml，呼出气氧浓度达16%以上。这样可PaO2达10kPa，SaO2达90%以上 。

　　(3)初期复苏ABC——人工循环

　　分胸外心挤压和胸内心挤压两种，以胸外心挤压最简便常用。

　　A.胸外心挤压：病人仰卧硬板床或地上，按压部位在胸骨中、下1/3交界处，双手相叠挤压，两臂伸直，上身前倾，垂直向下用力，使胸骨下陷3～4cm，按压与松开时间比为1：1，按压频率为80～100次/分。

　　ⅰ双人复苏：每吹气1次，心挤压5次(5:1)。

　　ⅱ单人复苏：每吹气2次，心挤压15次(15:2)。

　　ⅲ小儿复苏用单手按压100次/分，新生儿只用2指按压。

　　ⅳ胸外心挤压最常见的并发症是肋骨骨折。

　　B.胸内心挤压

　　下列情况应采用开胸按压：严重胸部畸形;张力性气胸或多发性肋骨骨折;心包填塞;已开胸手术者;胸外以及按压无效者。

　　操作要求：①左第4肋间进胸;②拇指在前，余四指在后挤压心脏，忌仅指端用力;③频率以60～80次/分为宜;④心脏过大时可双手挤压。

　　总之：心脏按后有效指标：①可触及大动脉搏动;②瞳孔缩小及对光反应有恢复;③呼气末CO2分压(ETCO2)升高。

　　2.后期复苏(advanced life support,ALS)

　　是初期复苏的继续，是借助于器械设备和较先进的复苏技术和知识以争取较佳疗效的复苏阶段。后期复苏的内容包括：继续BLS，利用专用设备和专门技术进行复苏，心电监测和诊治心律失常，除颤和转复，静脉输液和治疗，维持和调整体液酸碱平衡和电解质代谢.采取一切必要和可行的措施维护心律和循环功能的正常。

　　后期复苏的总的目标是使病情完全稳定。

　　(1)呼吸管理—气管插管或气管切开接呼吸机。

　　(2)监测—心电图，尿量、比重，置中心静脉插管 。

　　(3)药物治疗—强心、利尿、抗心律失常及血管活性药物(建立中心通路前可气管内给药，剂量要大)。

　　(4)除颤与起搏

　　胸外电除颤—成人为200J，小儿为2J/kg。

　　胸内电除颤—成人20～80J，小儿5～50J 。

　　3.复苏后治疗

　　多器官功能障碍和缺氧性脑损伤是复苏后治疗的主要内容人脑组织按重量计算虽只占体重的2%，而脑血流量却占心输出量的15%—20%，需氧量占20%一25%，葡萄糖消耗占65% 。

　　(1)维持良好的呼吸功能

　　如自主呼吸未能恢复或有通气功能障碍者，应行机械通气治疗，并根据血气分析结果调节呼吸器以维持适当的PaO2、PaCO2、pH。良好的呼吸功能对于心、脑功能的恢复十分重要，特别是对脑复苏病例尤为重要，轻度过度通气，PaCO2维持在3.3～4.7kPa(25～35mmHg)时可减缓脑水肿的发展。

　　(2)确保循环功能的稳定

　　①循环功能的稳定是一切复苏措施能奏效的先决条件。

　　②循环功能不稳定多表现为低血压和组织器官灌流不足(如少尿、神经功能障碍等)。

　　③监测：CVP，PCWP、CO，指导临床治疗。

　　④血压应维持在正常或稍高于正常水平，以利于脑内微循环血流的重建。

　　⑤使用某些药物以支持循环功能，直至完全稳定。

　　(3)防治肾衰竭

　　①最有效的预防措施是维持循环稳定，保证肾的灌注压。

　　②尽量避免使用能引起肾血管严重收缩及损害肾功能的药物。

　　③纠正酸中毒及使用引起肾血管扩张的药物(如小剂量多巴胺)等，保护肾功能。

　　④复苏后应监测肾功能，包括每小时尿量、尿渗透压、血尿素氮、血肌酐深度及血尿电解质浓度，以便早期发现肾功能改变并及时进行治疗。

　　(4)脑复苏

　　①心跳呼吸骤停引起脑损害的基本病理是脑缺氧和脑水肿。

　　②脑复苏是防止和减轻脑水肿，降低大脑耗氧量和促进脑细胞功能恢复的措施。

　　③重点是防治脑水肿，主要包括脱水疗法、降温和肾上腺皮质激素应用等。

　　④防治脑水肿(脱水降温激)

　　ⅰ脱水疗法：

　　常用20%甘露醇250ml静脉内快速滴入，每天2～4次，必要时加用速尿20～40mg/次静脉注射。

　　ⅱ降温：

　　体温每降低1℃，可使氧耗率下降5%～6%。用镇静药物，防止

　　寒战。戴冰帽对脑部降温。置冰袋于大血管处。

　　ⅲ激素疗法：

　　膜稳定作用，降低毛细血管通透性，缓解脑水肿发展，用地塞米松或氢化可的松静脉滴注。

　　ⅳ其他：包括控制原发病、防治感染、加强全身支持和护理、高压氧疗法等。

　　复苏后治疗，保证一切复苏措施奏效最重要的是(答案：A)

　　A.维持良好的呼吸功能

　　B.确保循环功能的稳定

　　C.防治肾功能衰竭

　　D.脑复苏

　　E.防治感染

　　考题分析：其次是循环稳定，是一切措施凑效的先决条件。

　　男，47岁，突然神志丧失，呼吸不规则，即刻进行心脏按压，判断其是否有效的主要方法是

　　(答案：D。体表能方便触及的最大动脉)

　　A.测血压

　　B.呼喊病人看其是否清醒

　　C.摸桡动脉搏动

　　D.摸股动脉搏动

　　E.观察末梢循环状况

　　单人心肺复苏时，胸外心挤压与人工呼吸的正确操作是(答案：D)

　　A.心脏按压5次，口对口人工呼吸1次　　B.心脏按压6次，口对口人工呼吸1次

　　C.心脏按压12次，口对口人工呼吸2次　D.心脏按压15次，口对口人工呼吸2次

　　E.心脏按压24次，口对口人工呼吸3次

　　分析：双人复苏是5:1

　　总结

　　1.CPR的方法。

　　2.防治脑水肿的方法。

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